Abstract du CA du 2 septembre 2016

Comptes rendus de CA

Le Dr DE ROCHAMBEAU ouvre le Conseil d’administration et remercie de leur présence les administrateurs, il les informe que le paysage syndical a beaucoup évolué pendant les vacances avec les négociations et la signature de la nouvelle convention médicale.
Il accueille et présente le Dr Alexandre LAZARD qui rejoint le conseil en remplacement du Dr FRANQUEBALME de MARSEILLE. Celui-ci se présente. Il est coopté à l’unanimité des membres du Conseil d’administration.

Le point sur la Convention – B. de ROCHAMBEAU

Le Dr de ROCHAMBEAU explique au Conseil qu’il a participé, comme Co-président du Bloc, aux négociations conventionnelles qui ont lieu tous les 5 ans. Pour le SYNGOF cela avait une saveur particulière car le syndicat n’est pas un syndicat représentatif par lui-même mais fait partie du syndicat LE BLOC qui, lui, a remporté 2 fois les élections professionnelles et de ce fait est devenu incontournable dans la défense des médecins spécialistes. Ceci a permis au BLOC d’avoir un poids spécifique dans cette négociation conventionnelle. Pour bien mesurer le chemin parcouru, au début des années 2000 le SYNGOF devait se débrouiller tout seul il n’avait pas d’appui dans les syndicats polycatégoriels pour défendre les intérêts des gynécologues. Les présidents de l’époque devaient courir après les ministres pour essayer de faire valoir leurs idées à coups de menace de grève. Cela nous avait permis des revalorisations régulières. C’est à l’occasion de ces actions qu’a germé l’idée de s’allier avec les chirurgiens et les anesthésistes pour créer LE BLOC. Progressivement nous avons gagné les élections puis maintenant le droit d’être invité à la table des négociations conventionnelles. Cela avait eu lieu aussi en 2010 mais on nous avait très peu parlé et nous n’avions rien obtenu. La bataille que nous avions menée contre l’avenant 8 en 2012 nous a montrés comme des opposants déterminés. Là, d’une manière qui en a surpris plus d’un, c’est LE BLOC que le Directeur général de l’assurance maladie est venu voir pour demander ce que nous proposions pour les chirurgiens, les anesthésistes et les accoucheurs. Il y a eu toute une stratégie d’opposition à la caisse puis nous avons fait nos propositions. Au premier tour celles-ci étaient très loin de ce que proposait la caisse. Quand le deuxième tour est arrivé la caisse a fait ses propositions, LE BLOC a dit que le compte n’y était pas, on s’est levé et on est parti.
La caisse est revenue nous chercher et nous nous sommes assis autour d’une table et avons discuté pour faire évoluer cette convention afin qu’elle soit acceptable aussi bien pour la caisse que pour nos spécialités.

La difficulté était qu’il ne fallait pas sortir des lignes directrices imposées par la Ministre. Celles-ci étaient de maintenir une accessibilité de l’offre de soins à la fois sur le plan territorial mais aussi sur le plan financier ; de valoriser les innovations et de permettre à l’assurance maladie et aux médecins de s’entendre. Sur ces bases nous avons posé nos conditions. Au départ nous avions demandé une réévaluation de la CCAM suite à nos travaux sur le coût de la pratique. L’Assurance maladie nous a répondu qu’elle n’en avait pas les moyens. Elle souhaitait, par contre, pérenniser le contrat d’accès aux soins et nous avons dit que nous n’en voulions pas.

Ce contrat fige une pratique tarifaire et en tant qu’entrepreneur nous ne pouvons pas nous engager sur des tarifs fixés pour plusieurs années sans horizon de progression. Les médecins acceptent des règles mais ne veulent pas être enfermés dans un carcan. Sur ces bases nous avons discuté de l’augmentation des tarifs et la seule voie qui s’est révélée possible était d’augmenter les modificateurs qui s’appliquent à nos actes. La caisse a accepté la disparition du Contrat d’accès aux soins (CAS) à condition de trouver un autre moyen pour que le secteur 2 puisse garder sa liberté tarifaire tout en s’engageant à éviter les excès. La caisse souhaite que les médecins aient une gestion qui permette à terme aux patients d’être correctement remboursés et aux médecins en secteur 1 de profiter d’une augmentation des tarifs opposables. Cela a été acté sous le nom d’OPTAM CO (OPtion à TArifs Maîtrisés) qui est une option proposée aux secteurs 2 plus souple pour pratiquer des honoraires différents pour ceux qui souhaitent faire des dépassements. Cette option sera révisable annuellement. Le praticien s’engage pour un an mais peut rompre ce contrat à tout moment et pas seulement à sa date anniversaire.
Les secteurs 2 restent en secteur 2 mais s’engagent à maintenir une pratique tarifaire superposable à celle des 3 années précédant cette nouvelle convention (2013-2014-2015). S’il y a au cours de cette convention une revalorisation des tarifs le praticien aura le droit d’augmenter en moyenne ses tarifs de la moitié de cette augmentation. L’autre moitié devant bénéficier au remboursement du patient.

Nous avons négocié en parallèle l’augmentation de tarif des modificateurs chirurgicaux de la CCAM (le J qui vaut 7,5% de l’acte et le K qui en vaut actuellement 11,5%). Dans les actes chirurgicaux, un certain nombre, n’admettait pas le J. C’était une anomalie liée à la dénaturation de la CCAM lors de sa mise en place en 2005 en défaveur de nos spécialités et nous l’avons corrigé pour 270 actes chirurgicaux qui sont faits par des chirurgiens ou des accoucheurs. Ce sera le cas pour les cœlioscopies, la fertilité… Le K lui est applicable aux accouchements et sa valeur est actuellement de 11,5% du tarif opposable. Nous avons obtenu que le K monte à 20% du tarif opposable dans le cadre de cet OPTAM CO. 8,5% d’augmentation qui se décompose en 2 parties : 4,5% qui sont un effort financier de la caisse et 4% qui sont la valorisation des charges sociales calculées sur l’activité à tarifs opposables.

Nous avons demandé que ce soit mis dans le prix de l’acte car nous ne voulons pas être payés 2 ans et demi après… nous voulons que notre acte soit rémunéré correctement et nous paierons nos charges.

Cette exception au système conventionnel a été acceptée par la caisse qui l’a même trouvé intéressante. Sa valeur est fonction du taux d’actes à tarifs opposables dans nos spécialités (40% en moyenne) et du nombre attendu de praticiens qui signeront cet OPTAM CO. On a calculé une revalorisation du K supplémentaire en retenant l’hypothèse que le double des signataires du CAS entreront dans l’option. C’est ainsi que l’on arrive à 20%. Plus les médecins signeront et plus la valeur du K va augmenter.

12% des chirurgiens avaient signé le CAS et 18% des gynécologues accoucheurs. Si on double ces chif­fres avec cette nouvelle option nous aurons un K à 20% et si plus de médecins signent, le K sera automatiquement réévalué. Ceci pour payer les praticiens qui s’engagent à cette pratique tarifaire maîtrisée.

Cette pratique tarifaire maîtrisée c’est :

  • Vous gardez vos dépassements d’honoraires mais vous vous engagez à ce qu’ils n’augmentent pas plus de la moitié de l’impact de la réévaluation de la caisse.
  • Cette option sera ouverte au 1er janvier 2017. Ceux qui l’accepteront entre le 1er janvier et le 1er juin bénéficieront pour leur pratique future de 4,25% d’augmentation par rapport à la règle de la stricte application de leur pratique tarifaire des 3 années précédentes.
  • La caisse vous adressera avant le 1er janvier 2017 votre pratique tarifaire des 3 années 2013, 2014 et 2015 avec les tarifs recalculés qui servira de référence (votre pratique par rapport au tarif de base de l’assurance maladie appliqué au secteur 1).
  • Les secteurs 2 auront ainsi un taux de dépassement inférieur à ce qu’ils ont pu calculer à partir des tarifs appliqués au secteur 2.

Pendant cet engagement ils pourront appliquer une augmentation tarifaire chaque fois que les tarifs augmenteront.
D’autre part, il a été négocié d’autres augmentations tarifaires :

  • Le C2 que l’on applique beaucoup comme médecin référent va passer progressivement de 46 € à 48 puis 50 €.
  • L’application du J qui augmente nos actes de 7,5%, celle du K qui passe de 11,5 à 20%.

Un certain nombre d’actes qui ont bénéficié d’une revalorisation grâce à la hiérarchisation des actes cliniques. A la suite des assises médicales, nous avons demandé et obtenu de hiérarchiser nos actes cliniques en 4 niveaux qui sont :

  • La consultation de base : CS
  • La consultation adressée : C2
  • Les consultations complexes qui correspondent à des situations identifiées dont la liste doit être étoffée.
  • Les consultations particulièrement complexes qui sont valorisées plus mais seront moins nombreuses (ex. Les consultations d’annonce en cancérologie ou de malformation grave).

Il y a là une amorce importante de changement dans la philosophie de la caisse et nous allons nous y engouffrer pour valoriser nos pratiques cliniques qui étaient vraiment le parent pauvre de la nomenclature.
Cette hiérarchisation a été possible grâce à l’entente de tous les syndicats.

Enfin, les activités d’urgence se sont vues revalorisées, dans l’optique de désengorger les urgences hospitalières, par le doublement de la valeur des majorations d’urgence et par la création d’une majoration d’urgence de jour de 80 € pour toute intervention d’urgence vitale ou d’organe. La consultation adressée par un médecin traitant, vue dans les 48h de la demande, effectuée au tarif opposable, sera majorée de 15 €.
Ce sont les principales avancées que nous avons pu obtenir et qui ont motivé la signature du BLOC. Grâce à cette signature nous allons pouvoir travailler sur la CCAM avec le coût de la pratique et les actes cliniques. Nous avons un canevas à faire progresser.
Le BLOC était connu pour sa capacité à s’opposer, mais maintenant, en tant que syndicat responsable, il va suivre de près l’application de cette convention car la signature ne donne pas un blanc-seing à la caisse. Nous allons d’ailleurs renforcer notre communication pour montrer notre opposition aux articles de la loi de santé dont nous ne voulons pas, comme le tiers payant généralisé, la disparition du 2ème collège qui nous ferait disparaître des élections professionnelles et l’ensemble des articles où l’administration prend le pas sur les initiatives des médecins. Chaque mois nous devrons donner notre avis sur les décrets d’application de la loi de santé, la prochaine fois étant le 21 septembre. Chaque fois nous dénoncerons dans ces dé­crets ce qui s’oppose à la liberté de choix de la médecine libérale. Nous n’avons qu’un avis consultatif et les décrets sont rarement modifiés.

En signant cette convention nous n’avons pas validé la loi mise en place par la ministre, mais il y avait des possibilités d’améliorer la tarification des gynécologues et des chirurgiens aussi bien en secteur 1 qu’en secteur 2. Une liberté tarifaire est maintenue à condition que les médecins s’engagent dans leur façon de gérer leurs dépassements.
C’est le choix que nous avons fait au BLOC.
Nous allons faire des réunions en région pour expliquer cette convention à nos confrères.
Discussion avec la salle

La Commission sages-femmes – O. THIEBAUGEORGES

Le Dr THIEBAUGEORGES prend la parole pour faire un compte rendu de la commission. Les membres de la commission ont fait deux réunions téléphoniques et ont échangé de nombreux emails. Il en est ressorti que :

  • L’évolution de la démographie des gynécologues fait que les sages-femmes prennent une place de plus en plus importante dans la spécialité.

Il faut donc s’organiser dans cette situation. La commission pense qu’il faut sortir de l’opposition gynécologues/sages-femmes et se recentrer sur la préoccupation principale à savoir une offre de soin de qualité pour les femmes.

  • Maintenir une offre de soins de qualité passe par une réflexion commune sur la démographie (nombre d’acteurs de santé formés, répartition sur le territoire) et le niveau de compétence de chacun :
  • Concernant la démographie, la commission s’inquiète du nombre excessif de sages-femmes formées actuellement (cf rapport de la cour des comptes de 2011).

Les sages-femmes en sont les premières victimes mais il peut aussi y avoir de nombreux écueils diminuant la pertinence des soins (multiplication des actes…).

  • Concernant la compétence, les sages-femmes doivent être intégrées avec leur qualité propre (notamment tout ce qui concerne la grossesse physiologique) et travailler en réseau avec les gynécologues obstétriciens. Ces derniers peuvent être amenés à assumer les risques en cas de survenue de pathologie ou de complication.

Comme pour les médecins, il faut être exigeant sur la formation initiale des sages-femmes, leur formation continue et leur niveau d’activité par acte qui doit être suffisant (échographies, poses de stérilet, d’implant, interprétations des frottis…). Le développement de la collaboration avec les sages-femmes doit s’accompagner d’une réflexion et d’évolutions en matière de responsabilité partagée (déontologie, assurance, rémunération…).

Le SYNGOF souhaite accompagner les gynécologues et obstétriciens dans ces nouvelles modalités de collaboration avec les sages-femmes mais sera aussi vigilant afin de combattre les éventuels écueils si cette collaboration n’était pas subordonnée à la qualité des soins dans le respect des compétences de chacun.

Tiers payant pour les grossesses – B de ROCHAMBEAU

Le Dr de ROCHAMBEAU rappelle que les gynécologues peuvent faire le tiers payant pour les grossesses depuis le 1er juillet dernier et qu’il sera obligatoire à la fin de l’année. Il rappelle que lors du dernier conseil d’administration les administrateurs avaient dit qu’ils s’opposaient de principe au tiers payant obligatoire mais que suivant sa pratique (secteur 1 ou 2) chacun pouvait éventuellement en faire bénéficier ses patientes. Il demande aux administrateurs si leur sentiment à cet égard a changé. Certains administrateurs font remarquer que lorsque la patiente n’a pas de médecin traitant c’est le médecin qui est lésé car il n’est pas remboursé.
Le Dr de Rochambeau répond qu’il en a discuté avec la caisse et que celle-ci ne rejettera plus les tiers payants pour ces patients.
Il précise que si vous êtes opposé au tiers payant il ne faut pas que votre logiciel le fasse automatiquement. Il faut prévenir l’éditeur de votre logiciel et en discuter avec lui.

Le secteur privé à l’hôpital – P LE PORS

Certains collègues réalisant une activité libérale à l’hôpital se sont inquiétés du risque pesant sur la possibilité d’exercice en secteur 2 : les bruits qui courent résultent en fait des recours juridiques déposés par la FHP. En effet, pour qu’un plateau privé fasse partie du secteur public hospitalier, les praticiens ne doivent pas y exercer en secteur 2 exclusif : les établissements privés s’inquiètent de devoir demander à leurs praticiens de limiter leur secteur 2 et exercer au moins pour partie en secteur 1.
Le gouvernement a exposé ses arguments au conseil d’état : l’activité libérale des PH est constitutionnelle (CE décision n° 86-225 DC du 23 janvier 1987) et encadrée (moins de 20% du temps, et des actes effectués par le praticien à l’hôpital), ce qui de fait laisse 80% d’accueil des usagers en secteur 1. En outre l’activité libérale ne concerne que 7% des PH (plus forte en GO), et parmi eux moins de la moitié peut appliquer les dépassements d’honoraire.
L’article n’a pas été censuré par le conseil d’État, et cet argumentaire semble donc validé.
Juste ou pas, telle est la situation actuelle pour un sujet assez politique, et sur fond de défaut d’attractivité des hôpitaux, et de départs d’éminents chirurgiens vers le libéral.
Rien de neuf donc, charge aux PH de respecter les règles encadrant l’activité libérale à l’hôpital secteur 1 ou 2.