Comptes rendus Conseil d’administration

CS + ECHO – J. RIVOALLAN

Une décision de l’UNCAM, parue au JO du 16 mai 2013 autorise la cotation d’une consultation assurant le suivi médical et d’une échographie biométrique et morphologique de la grossesse sous réserve de certaines qualifications et de minutage (JQQM010, JQQM015, JQQM016, JQQM017, JQQM018 ou JQQM019).

Cette décision est la conséquence d’un jugement de la Cour d’appel de Rennes, et de la Cour de cassation qui reconnaissent que ces actes sont indépendants, l’un concernant la mère, l’autre le fœtus, dont la fréquence est différente et réalisés successivement avec un matériel distinct, ils pouvaient donner lieu à deux cotations distinctes.
Cependant, Il existe de nombreuses autres situations, qui imposent la pratique d’une consultation et d’une échographie obstétricale, soit dans le cadre d’une pathologie maternelle, soit dans le cadre d’une pathologie fœtale.
Ces échographies, non morphologiques, reconnues par la CCAM (JNQM001, JQQM001, JQQM002, JQQM003) concernent également le fœtus et sont tout à fait conformes aux décisions de justice. Elles doivent donc être prises en charge de façon identique.
En outre, il y a 6 échographies obstétricales qui ont été reconnues par la CHAP du 24 septembre 2011 et dont nous sommes toujours en attente de publication à la CCAM (ce devait être fait pour le mois de mars 2012 !) à savoir :
  • Échographie morphologique orientée ou de deuxième intention pour une grossesse uni fœtale au 1er, 2ème ou 3ème trimestre ;
  • Échographie morphologique orientée ou de deuxième intention pour une grossesse multifœtale au 1er, 2ème ou 3ème trimestre ;
  • Échographie focalisée pour une grossesse unifœtale, avec affection fœtale identifiée ;
  • Échographie focalisée pour une grossesse multifœtale, avec affection fœtale identifiée ;
  • Échographie focalisée pour une grossesse uni fœtale, sans affection fœtale identifiée ;
  • Échographie focalisée pour une grossesse multifœtale, sans affection fœtale identifiée.
Toutes ces situations ne diffèrent pas de celles décrites par la Cour d’appel de Rennes et la Cour de cassation, et nous de­mandons la reconnaissance par les organismes de sécurité sociale de l’association à taux plein d’une consultation et d’une échographie obstétricale chaque fois que la situation l’exige.
Par ailleurs, ce texte comporte :
  • Des insuffisances : oubli d’étendre la mesure aux gynécologues médicaux qui suivent des grossesses, ainsi qu’aux titulaires de diplômes d’échographie antérieurs à la création des DIU.
D’où l’impérieuse nécessité de réparer ces erreurs.
  • Un critère inacceptable : le minutage des actes.
Celui-ci est une appréciation demandée aux experts lors de la hiérarchisation des actes, mais en aucun cas un critère de qualité (ceux-ci ont été décrits dans le rapport du Comité technique de l’échographie, en 2005, et, pour l’échographie du premier trimestre redéfinis par l’arrêté du 23 juin 2009).
Ce minutage n’apparaît, d’ailleurs, jamais dans les référentiels nationaux, ni dans la littérature internationale. Il doit être retiré de ce texte de l’UNCAM.
En conséquence nous demandons lors de la prochaine réunion de la cellule d’interprétation ou de la CHAP de bien vouloir prendre position sur ce sujet.

Travail de la commission CCAM clinique du Syngof – Rapporteur E. PAGANELLI

Avec les docteurs F.X. Boyer de Latour, R. Denjean, C. Guerin et Y. Verhaeghe

Proposition de consultations majorées C2 :
Toutes les premières fois au cabinet.
Le C2 pour les femmes adressées par un médecin ou une sage-femme (personnel médical travaillant en réseau avec le gynécologue).
Proposition de consultations majorées C3 :
Obstétrique :
Première consultation obstétricale du premier trimestre avec identification de grossesse à risque ou non et plan de surveillance de la grossesse.
Ouverture d’un dossier obstétrical au 3ème trimestre, pour une femme suivie par un autre professionnel de santé. Création du dossier, rassemblement de tous les éléments cliniques, para cliniques, échographiques ; organisation de la prise en charge.
Contraception : 1ère consultation de prise en charge d’une contraception : présentation de toutes les techniques possibles, contrôle de toutes les contre-indications éventuelles, évaluation des risques et bénéfices des différentes options.
Cancérologie : annonce d’un cancer gynécologique et/ou mammaire. Explications, organisation de la prise en charge, prises des rendez-vous avec les différentes spécialités concernées.
Infertilité : ouverture d’un dossier pour infertilité. Prise en charge clinique, organisation des différentes étapes du bilan, annonce et/ou organisation des différentes options thérapeutiques.
Orthogénie : première consultation urgente au cabinet pour demande d’ivg.
ou
Cs plus écho de datation.
Urgences : revalorisation des consultations d’urgence pour améliorer l’accès aux soins en contre partie d’une organisation au cabinet médical pouvant prendre ce type de consultations.

CHAP – J. RIVOALLAN

Commission de hiérarchisation des Actes.

La CHAP est une commission particulièrement importante car c’est à travers elle que la hiérarchisation des actes mais également un certain nombre de règles de nomenclature sont élaborées.
Il est donc extrêmement important de connaître les détails de son organisation.
La CHAP n’intervient pas au niveau de la NGAP, mais seulement sur la CCAM. Son rôle est de définir les règles de hiérarchisation des actes pris en charge et de valider la hiérarchisation qui en résulte, ainsi que d’assurer la maintenance de la CCAM.

Composition :

Elle est bipartite :
  • 16 membres des 5 syndicats médicaux représentatifs
  • 8 membres de l’UNCAM (4 CNAMTS-2 MSA-2 RSI) avec chacun 2 voix
Assistent aux travaux :
  • 1 représentant de l’Etat (DSS)
  • 1 représentant de l’ATIH et 1 de la DGOS
  • 1 représentant de la HAS
Le secrétariat est assuré par l’UNCAM et le travail technique par la Direction des actes médicaux de la CNAMTS
Modalités d’inscription d’un acte à la CCAM :

CHAP

Source : Document UMESPE/CSMF, J.F.REY et Y.DECALF, 24 avril 2013

Procédure de hiérarchisation :

A – Hiérarchisation du nouvel acte=intra spécialité
  • Par des experts de la spécialité (6 à 10, moitié publics/privés, tirés au sort dans une liste fournie par la société savante.
  • Validation de la cohérence du score de l’acte au sein de la spécialité, par 2 experts de la spécialité (public/privé, désignés par la spécialité) par rapport à la liste d’actes repères.
B – Validation de la cohérence globale= inter spécialités
Instance de cohérence de hiérarchisation, composée de 12 représentants (6 publics, 6 privés) (chirurgie 4, anesthésie réanimation 4, autres spécialités 4), en présence de 2 experts de l’acte (1 public, 1 privé).
Son rôle est de vérifier que le score proposé est cohérent avec l’échelle des actes de la CCAM.
C – Présentation des résultats à la CHAP et décision de la CHAP
D – Décision de l’UNCAM
Il existe une procédure simplifiée pour les actes simples, peu réalisés et rares.

Maintenance de la CCAM :

  • Introduction d’actes nouveaux et révision de la famille d’actes
  • Suppression des actes obsolètes
  • Procédure pour les actes associés, regroupement ou dissociation d’actes.

Cellule d’interprétation de la CCAM

Instance de concertation entre les parties :
  • Traite des difficultés d’interprétation des textes CCAM
  • Formalise des conclusions diffusées, après accord de la CHAP, ou des demandes de modification de texte adressées aux instances.
Sa composition est bipartite, Syndicats représentatifs et UNCAM, avec présence d’un expert de l’ATIH et d’un représentant de la DSS.
On voit donc toute l’importance de ces commissions et de l’intérêt que l’on doit y porter.

Don d’ovocytes et prise en charge des patientes dans les centres étrangers – S. FAVRIN

Rappel des faits :
Diffusion de la lettre du Dr JY GRALL de la DGS du 21 décembre 2012 par le Conseil National de l’Ordre des Médecins aux Conseils Départementaux. Cette lettre menace de 5 ans d’emprisonnement et 75 000€ d’amende un praticien français qui transmettrait à ses patientes « une information sur des cliniques ou des organismes étrangers dont les pratiques en matière de don de gamètes ne sont pas conformes à la législation nationale’’.
Cette menace a fait fonction de détonateur et les réactions exprimant l’incompréhension et le sentiment d’injustice des médecins ont été unanimes. Le SYNGOF a réagi par deux communiqués le 08 et le 12 février 2013 et la publication d’un article dans les « Cahiers » (n° 92 – Mars 2013)
Une entrevue a donc été organisée entre les représentants des praticiens publics et privés impliqués dans l’Assistance Médicale à la Procréation et le Dr JY GRALL. Elle a eu lieu le 12 mars 2013. Le compte rendu officiel a été communiqué le 30 avril 2013 dans lequel il est expliqué :
  • que la DGS n’a fait que transmettre des informations communiquées par le Ministère de la Justice
  • qu’il n’est pas interdit d’adresser des couples à l’étranger dans la mesure où le cadre légal en vigueur en France est respecté. Ce cadre est rappelé mais aucune liste de centres étrangers respectant ou pas celui-ci n’est publiée.
D’autres aspects sont abordés :
  • la possibilité de donner ses ovocytes pour une patiente n’ayant pas encore procréée (ce qui augmenterait le nombre de donneuses) est acquise mais les décrets d’application ne sont toujours pas publiés
  • l’autorisation concernant la vitrification ovocytaire
Enfin il est suggéré aux praticiens de se rapprocher de la DGOS pour faire part de leurs propositions d’amélioration de l’offre de dons d’ovocytes en France.
(voir courriers)
Nous rappelons que le sujet a fait l’objet d’un rapport 121 pages, rédigé par l’IGAS et publié en février 2011. La mission des rapporteurs était de ‘’faciliter le don d’ovocytes et minimiser le recours à des soins à l’étranger pour tous les couples dont la loi française autorise la prise en charge’’.
Le SYNGOF ne peut que constater que le don d’ovocytes reste un sujet qui n’est toujours pas traité dans notre pays

Contrat PDSES dans les maternités et garde sur place – J. P. LAPLACE

Ceci concerne les maternités pratiquant plus 1500 accouchements par an et pour lesquelles la garde sur place est obligatoire depuis le décret sur la périnatalité.
A partir du 1/1/2013 les ARS par un financement particulier propose un contrat tripartite (médecins, établissements, ARS) permettant d’indemniser les médecins participant à la permanence des soins ; pour la nuit : 20h00-08h00 : 229€
  • pour les dimanches et jours fériés 08h00-20h00 : 229€
  • pour le samedi après midi 14h00-20h00 : 100€.
Si la plupart des maternités ont signé, certaines ont refusé.
En effet la lecture du texte peut entraîner des interprétations différentes :
« Dans le cadre de leur participation effective à la permanence des soins, les médecins signataires s’engagent à respecter les obligations précisées dans l’avenant du CPOM susmentionné, notamment les garanties de permanence, de prise en charge et d’application des tarifs conventionnels définies à l’article L. 612-3 du code de la santé publique ».
Cette phrase peut être lu comme l’application du tarif opposable pendant toute la période indemnisée (tous les actes au tarif opposable) ou comme limitée aux actes intervenant dans le cadre des urgences (patiente non connue, transfert d’un autre établissement…) ; les autres actes intervenant dans le cadre de la continuité des soins ; d’où la nécessité de préciser dans le devis présenté aux patientes la notion de l’assurance par l’équipe médicale de la continuité des soins.
Cet argument nous permet de signer ces contrats.
Lors de la dernière réunion sur la PDSES au ministère Mme Natacha Lemaire de la DGOS a bien remarqué l’ambiguïté du texte laissant aux ARS la liberté d’interprétation.
Le CA laisse aux médecins la liberté de signer ou pas le contrat mais soutient l’argumentaire des signataires en soulignant que le risque de conflit avec l’ARS est peu probable.
Pour les non signataires, il reste la possibilité de facturer lors du premier accouchement pratiqué lors de la garde le montant prévu par la convention : MG : 228,68€.

Avenant 8 : Contrat d’accès aux soins (CAS) et recours contre les praticiens pour Abus de dépassement – J. MARTY

Jean MARTY rappelle d’abord le point de vue de la caisse sur le CAS et les sanctions (extrait de l’Interview du DG de l’UNCAM au Quotidien du médecin) et donne le point de vue du BLOC dont le rôle éminent dans cette affaire est reconnu.
« Moins de 3 000 praticiens (sur 25 000 éligibles) ont signé à ce jour le contrat d’accès aux soins de régulation tarifaire.
La mise en œuvre du contrat qui était programmée au 1er juillet sera reportée d’au moins trois mois, soit début octobre. Les revalorisations prévues s’appliqueront au 1er juillet pour les seuls médecins de secteur 1. Côté sanctions, 1 500 praticiens sont sous surveillance. La CNAM TS adressera les premiers dossiers aux commissions paritaires à compter du troisième trimestre.
un observatoire conventionnel de suivi des pratiques tarifaires va être installé. Il intégrera les syndicats signataires, mais également des représentants des associations et des syndicats non-signataires de la convention dont Le BLOC ainsi que le conseil de l’Ordre. La commission paritaire nationale a donné son accord et l’observatoire conventionnel sera installé dès le mois de juin”.
Selon le CISS, les dépassements des spécialistes de secteur 2 ont augmenté de 9% depuis deux ans…
Selon la Caisse le taux moyen de dépassement des spécialistes de secteur 2 s’est stabilisé en 2012 et dans les premiers mois de 2013.
Quant aux chirurgiens, ils sont troublés par les messages contre-productifs du syndicat Le BLOC qui prend une lourde responsabilité vis-à-vis de cette profession ».

Quel est ce message ?
Les dépassements compensent le blocage des tarifs depuis 30 ans pour certains. Le dispositif du CAS veut résorber ce palliatif avant le retard tarifaire.
La Caisse calcule les dépassements autorisés dans le CAS de manière tout à fait opaque avec des résultats qui confinent au ridicule. Des praticiens bretons se voient proposer des compléments d’honoraires de 0,1%.
La différence entre régions renforce la désertification des régions sans dépassement et donc sans possibilité d’en réaliser par le CAS. Dire que le CAS contribue à l’accès aux soins est donc faux. Le BLOC précise ses consignes :
  • Pour les praticiens de secteur 1 : Vous êtes les seuls à avoir un intérêt à signer ; demandez votre proposition personnalisée selon notre modèle.
Mais, dans les ré­gions où les tarifs sont bas, ne signez pas avant d’avoir vérifié que les inconvénients de l’augmentation de vos charges sociales et les contraintes d’une usine à gaz tarifaire dont vous ne maîtrisez pas les paramètres ne seront pas supérieurs aux avantages des dépassements autorisés.
  • Si vous étiez en secteur 2 option de coordination, vous devez en sortir : cette option disparaît, l’assurance-maladie a changé d’avis. Il était prévu des sanctions en cas de non-respect de leurs engagements par les praticiens. La convention ne prévoyait pas de sanctions pour l’assurance-maladie en cas de non-respect des siens. Le C.A.S. est censé être plus intéressant… notre exemple prouve que non, et il est surtout beaucoup plus rigide : les tarifs que vous avez pratiqués en 2012 seront pour des années vos tarifs maximum. Le secteur 2 de base vous est toujours ouvert, profitez-en. Vite.
  • Pour les praticiens du secteur 2 de base, le conseil reste inchangé : restez-y. N’essayez pas le C.A.S. : l’assurance-maladie est capable d’annuler sans préavis votre vol retour. Elle l’a déjà fait, elle peut le refaire. Pas d’illusions ! Votre vie sera plus compliquée qu’avant : la guerre contre les dépassements d’honoraires est déclarée.

Concernant le volet “sanctions” de l’avenant 8, La caisse précise :
“Dans un premier temps, nous avons informé l’ensemble des médecins de secteur 2 des nouvelles règles du jeu. Nous avons identifié 1 500 médecins qui, soit sont au-dessus du seuil des 150% de dépassement, soit font partie des 5% de praticiens dont les compléments sont les plus élevés par département”.
Xavier Beauchamp a bien démontré la perversion de cette démarche :
« Imaginons ce système mis en place pour contrôler les excès de vitesse sur la route : le radar ne flasherait pas seulement les véhicules au-dessus de la limite autorisée. En fait, il n’y aurait aucune limite autorisée. Le radar flasherait toutes les voitures, et en fin d’année enverrait automatiquement un procès-verbal aux 5% de voitures les plus rapides, quelle que soit leur vitesse. La gendarmerie n’a pas osé y penser. L’assurance-maladie, si”.
La caisse détaille le harcèlement qui doit tester la faiblesse de caractère des médecins de secteur 2. La crainte de chacun doit pour la caisse se traduire par une baisse présentable aux complémentaires des taux de dépassements : Le directeur de l’UNOCAM dit de la sorte : « j’ai demandé aux directeurs des caisses primaires d’engager une campagne de com­mu­nication téléphonique en direction de ces médecins.
L’objectif est d’informer les praticiens concernés qu’ils seront plus particulièrement susceptibles d’être soumis à une procédure de sanction et qu’ils doivent faire évoluer leurs pratiques dans les meilleurs délais. La période d’observation s’est terminée fin avril. Nous allons pouvoir enclencher l’étape suivante, sur la base des analyses en cours, étape qui consiste dans l’envoi de courriers d’avertissement aux praticiens concernés.
Que se passera-t-il après l’envoi de ces courriers ?
“Après avertissement, nous observerons de nouveau les pratiques tarifaires. Si deux mois plus tard, nous ne relevons pas d’évolution du comportement des praticiens avertis, nous enverrons le dossier aux commissions paritaires à compter du troisième trimestre de 2013, dans le cadre de la procédure contradictoire. Nous privilégions le dialogue. Notre objectif est de favoriser une évolution des comportements tarifaires en réduisant les excès. In fine, si le dialogue et les avertissements n’aboutissent pas, nous serons conduits à saisir les commissions paritaires régionales”.
Les revalorisations prévues dans l’avenant 8 seront-elles applicables au 1er juillet quoi qu’il arrive ?
“Nous avons transmis ces revalorisations pour satisfaire aux délais légaux et permettre leur publication. Ces revalorisations seront applicables au 1er juillet aux seuls médecins de secteur 1. Elles bénéficieront aux praticiens de secteur 2 signataires dès que sera mis en place le contrat d’accès aux soins. Le mécanisme de l’avenant 8 est vertueux : il privilégie les médecins de secteur 1 qui ne font pas de dépassements et favorise ceux des médecins de secteur 2 qui s’engagent dans une tarification responsable”.

Le SYNGOF demandait récemment à un haut fonctionnaire de la santé qui défendait l’avenant 8 que conseillerait-il à son fils pour son installation libérale s’il était chirurgien : Le secteur 2 bien sûr ! A-t-il répondu comme une évidence. Le réalisme a fait fi de la vertu du secteur 1!
Au syndicat LE BLOC, nous comptons toujours nous attaquer au seul défi qui vaille : continuer à garantir l’accès à une chirurgie sûre pour la population. En tant que médecins libéraux, nous assurons en effet 60% des actes chirurgicaux. Nous avons la proposition tarifaire du contrat chirurgical qui rétablit l’équité entre tous les praticiens de bloc et donne accès aux soins de manière adaptée à tous les patients.
L’avenant 8 regorge d’astuces mais ne réduit pas significativement cette iniquité. L’ouverture du CAS aux praticiens secteur 1 titrés est un progrès illusoire dans beaucoup de régions, en dehors des régions connues pour leurs forts dépassements de secteur 2. C’est ce qui attire la profession vers ces régions et creuse la désertification des soins ailleurs. Il ne rétablit pas le climat de confiance avec les premiers intéressés, les praticiens libéraux de bloc. LE BLOC reste toujours tenu à l’écart pour un prétexte ou un autre. L’article 35.1 de la convention accorde même davantage de liberté aux praticiens hospitaliers publics pour pratiquer des dépassements qu’aux praticiens privés.
Pourtant il n’en faudrait pas beaucoup pour sortir de la défiance qui est née lorsque la sécurité sociale est revenue en 1992 sur son engagement de réversibilité de choix de secteur : le respect de la parole donnée. Le respect des praticiens de bloc.
Notre satisfaction aujourd’hui tient à ce que nous gardons la confiance de la population pour les soins que nous leur prodiguons malgré le dénigrement de nos pratiques tarifaires. Nous attendons le respect des Pouvoirs publics pour nous engager dans les projets conventionnels salvateurs.

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