A propos du programme PRADO de la Caisse Nationale d’Assurance Maladie

Par la Société Française de Médecine Périnatale,
le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français,
la Société Française de Pédiatrie,
la Société Française de Néonatologie.
La CNAM procède actuellement au déploiement progressif dans les hôpitaux français de son programme « PRADO », relatif à l’accompagnement du retour à domicile après une hospitalisation post-partum. Ce programme fait intervenir des agents de l’assurance maladie, affectés spécialement introduits dans les maternités, visitant les mères hospitalisées au décours de la naissance physiologique, et leur proposant d’aider leur sortie en les orientant vers des sages-femmes libérales pour la poursuite des soins qui leur sont destinés, comme de ceux aux nouveau-nés. Des initiatives similaires sont en cours dans d’autres domaines d’hospitalisation, celui de l’orthopédie notamment.
L’initiative « PRADO » a suscité des réactions officielles, en particulier du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français, restées jusqu’à présent sans réponse (www.cngof.asso.fr). La Société Française de Médecine Périnatale, le Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français, la Société Française de Néonatologie, et la Société Française de Pédiatrie soulignent la perplexité dans lesquelles un tel programme place les professionnels de santé qu’elles représentent de façon pluridisciplinaire, pédiatres, gynécologues- obstétriciens, sages-femmes, professionnels de la périnatalité.
Il peut être noté en effet que la mise en place de ce programme se fait sans tenir compte :

  • des mesures existantes dans la plupart des établissements, sans concertation avec les médecins, les directeurs d’hôpitaux et cliniques, responsables de leur fonctionnement, et de l’admission et de la sortie des patients, donc de leur sécurité ; avec les infirmières puéricultrices dont la vocation est de contribuer à ce soins,
  • du contexte largement variable de l’organisation locale et régionale des soins périnatals, des réseaux
  • périnatals mis en place par le ministère de la santé et les ARS,
  • du maillage incomplet du territoire, en termes de disponibilité en proximité suffisante des sages-
  • femmes libérales, inexistant dans certaines zones,
  • du réel besoin des femmes : celles qui en ont le plus besoin ne sont pas concernées (césariennes, complications du post-partum, co-morbidités, gémellaires et grossesses multiples, femmes en situation de précarité, femmes en situation d’addiction, mineures, problème d’allaitement et d’alimentation du nouveau-né….) ,
  • de la nécessité d’une évaluation médicale des résultats du système, l’évaluation actuelle s’appuyant sur simple indice de satisfaction des patientes, à l’égard du dispositif de mise en relation.
Le déploiement incoordonné de ce programme se fait alors que l’ensemble des pouvoirs publics et des professionnels de santé s’inquiète des indicateurs particulièrement préoccupants de santé périnatale, maternelle et infantile, en France, comparée aux autres pays d’Europe, soulignés par le récent rapport de la Cour des Comptes malgré plusieurs plans périnatalité du gouvernement (2011).
L’intention d’améliorer le fonctionnement et le rendement des établissements de naissance, la facilitation de la fin des séjours permettant l’augmentation du nombre de ceux-ci, aisément lisibles à travers le programme PRADO, peuvent certes contribuer à la réduction des déficits des hôpitaux par l’amélioration des recettes liées à l’activité, comptée en nombre de séjours, sans compromettre la qualité des soins aux patientes et aux enfants nouveau-nés. Toutefois, des effets adverses, difficilement mesurables par les méthodes d’évaluation employées, mais dont le retentissement peut-être grave à l’échelle du patient, peuvent être générés par une telle approche.
L’introduction sans concertation, dans la relation médecin ou soignant-patient d’un intervenant supplémentaire, le conseiller de l’assurance maladie, dont la formation professionnelle n’est pas précisée (vraisemblablement un redéploiement des agents d’accueil téléphonique du système de protection sociale) ne manquera pas de compliquer celle-ci, alors que les professionnels en place ont entrepris de longue date le fonctionnement en réseaux locaux post-hospitaliers. La poursuite des soins à domicile fait déjà partie des options offertes par la plupart des établissements et équipes soignantes, bien plus élaborées que le recours isolé à la sage-femme libérale éventuellement disponible, quelles que soient les compétences et la disponibilité de celle-ci.
Il existe un risque réel de dysfonctionnement, d’erreurs d’appréciation de la disponibilité du suivi d’aval, sachant qu’actuellement l’ensemble du territoire n’est pas maillé de façon homogène par des sages-femmes libérales en exercice, susceptibles d’intervenir 24h sur 24h, 365 jours par an, et situées à une distance du domicile de chaque patiente compatible avec l’impératif de sécurité.
Pour l’enfant, le programme PRADO vient altérer, sans préparation et sans la nécessaire réflexion médicale, le parcours de soins de l’enfant nouveau-né, lorsqu’il quitte la maternité avec sa mère, tel qu’il est prévu et pratiqué dans un pays où la référence est que le suivi des enfants, en particulier en bas-âge est confié autant que possible à un pédiatre. Le suivi immédiat de l’enfant nouveau-né, y compris après une grossesse considérée comme a priori normale, est généralement considéré comme un aspect particulièrement délicat de la protection maternelle et infantile, de la prévention périnatale et de la prise en charge pédiatrique. Il mobilise l’expérience des praticiens, face à des notions d’évaluation de risque, des signes ou symptômes avant-coureurs discrets, et à la difficulté de leur interprétation. Il s’agit en particulier du risque d’infection néonatale retardée, de décompensation d’anomalies constitutionnelles telles que l’hyperplasie congénitale des surrénales, de la détection de certaines cardiopathies congénitales en l’absence de diagnostic prénatal, du risque d’hyperbilirubinémie secondaire. Chacune de ces anomalies peut produire des conséquences responsables d’un handicap la vie durant. Si la fréquence de ces cas est faible, leur importance au titre individuel est évidente, et sur le plan de la santé publique, elle se situe bien au niveau des indicateurs des indicateurs de mortalité et morbidité périnatale, qui sont de l’ordre que quelques unités pour mille naissances. Le récent rapport de la Cour des Comptes sur la périnatalité (2011) insiste sur l’état préoccupant des indicateurs de santé périnatale en France. Les dispositifs de santé publique ont d’ailleurs prévu différents examens médicaux rapprochés du nouveau-né et du nourrisson au cours des premiers mois de vie, dans son carnet de santé (avec, récemment, un examen supplémentaire au décours du séjour en maternité), à des fins de prévention, et il est actuellement considéré qu’un examen supplémentaire par un médecin d’enfant est nécessaire au quinzième jour de vie en cas de sortie relativement précoce de la maternité.
Pour l’ensemble de ces raisons, ce programme, les signataires de ce communiqué expriment la plus grande réserve sur les conséquences de l’introduction du programme PRADO de la CNAM sur la santé de la mère et de l’enfant en France et avertissent que, s’il devait être largement appliqué, il devrait faire l’objet d’une évaluation médicale et économique de méthodologie adaptée, sur une large échelle, appuyée sur des indicateurs médicaux objectifs, en concertation avec les professionnels et les directions des établissements hospitaliers.
A l’heure où des restrictions budgétaires sont demandées à tous les responsables de Pôles d’activité et devant les dépenses considérables générées par la mise en place du Conseiller de l’Assurance Maladie dans les maternités, ils demandent une évaluation médicale et financière du programme PRADO par les pouvoirs publics compétents.Pour
La Société Française de Médecine Périnatale
Pr Umberto Simeoni Président
La Société Française de Pédiatrie
Pr Brigitte Chabrol Présidente
Le Collège National des Gynécologues-Obstétriciens Français
Pr Francis Puech Président
La Société Française de Néonatologie
Pr Elie Saliba Président