Revue n°90 - Septembre 2012 - Les cancers invasifs de l'endocol

Par P. BERNARD*, I. GABELLE-FLANDIN**, D. PASQUIER***

Leur similitude avec les adénocarcinomes de l’endomètre a été soulignée par de Brux J. [1] : ces tumeurs naissent du même canal de Muller et certaines d’entre elles sont induites par les vestiges Wolffiens qui passent dans la profondeur du corps et du col utérin. L’étude du registre du cancer, et en particulier le registre du cancer de l’Isère, confirme une augmentation relative des adénocarcinomes de l’endocol par rapport aux cancers malpighiens. Leur fréquence relative actuelle est de 14 à 24% s’explique par la diffusion de l’HPV 18 mais aussi par l’élimination de nombreuses lésions exocervicales précancéreuses dont le traitement réduit fort heureusement le nombre des cancers invasifs de l’exocol. L’âge moyen des patientes atteintes de cancers invasifs de l’endocol est de 55 ans.

1 – Aspects macroscopiques et biopsies

Figure 1 : Aspect colposcopique d’un cancer invasif de l’endocol

Macroscopiquement, les adénocarcinomes sont de type papillaire (42%), nodulaires (16%) ou ulcéreux (16%). La colposcopie est importante pour préciser l’état de la muqueuse exocervicale souvent modifiée par la tumeur profonde (figure 1). Évoluant dans le canal endocervical, ils sont difficiles à différencier des polypes endocervicaux et leur caractère très différencié peut faire hésiter les histologistes. La cytologie apporte une aide considérable, mais elle est parfois d’interprétation difficile en raison des phénomènes inflammatoires, en particulier des endocervicites ou des aspects AGCUS. Pour les biopsies de l’endocol, la recommandation est de ne jamais faire de simple “bistournage” d’un polype mais de toujours faire son ablation avec une biopsie de la base d’implantation du polype emportant ainsi sur plusieurs biopsies le point de départ du cancer infiltrant de l’endocol [2]. En effet, le polype lui-même n’est que la réaction inflammatoire au cancer sous-jacent. Un soin tout particulier doit être apporté par le clinicien dans le repérage et étiquetage des prélèvements lors d’un curetage biopsique étagé. Cependant, le plus souvent, la base d’implantation du polype est parfaitement accessible à la biopsie qui sera alors effectuée sous colposcopie et sans anesthésie. Ce n’est qu’en cas d’anomalies histologiques que les investigations complémentaires seront effectuées sous analgésie ou anesthésie générale. Toutes les modalités thérapeutiques seront dépendantes de la qualité des prélèvements à visée histologiques.
Données histologiques
Les adénocarcinomes ont un aspect assez polymorphe :

Les carcinomes naissant de la muqueuse sont surtout papillaires et glandulaires ;
Les adénocarcinomes papillaires sont formés d’axes plus ou moins grêles ramifiés, sur lesquels s’implantent des cellules cylindriques, pluristratifées, régulières, à noyaux clairs et finement vacuolées ;
Les adénocarcinomes glandulaires forment des cavités adossées les unes aux autres (figure 2). La sécrétion se situe au pôle apical ou basal des cellules. Lorsque la différenciation muquoïde est très importante, apparaît le carcinome colloïde muqueux. L’origine des carcinomes mucoïdes peut être métastatique (endomètre, ovaires), voire digestive. Les carcinomes nés des vestiges embryonnaires sont de type mullériens (carcinomes à cellules claires) ou d’origine gartnérienne, confirmée par la connexion entre les restes normaux et le cancer. Enfin, une différenciation variable peut être le fait des carcinomes moyennement différenciés (figure 3) voir indifférenciés anaplasiques, adéno-épidermoïdes, muco-épidermoïdes ou des cylindromes. Les lésions de l’endocol présentent donc de nombreuses variétés avec des aspects cellulaires très différents, retrouvées dans les aspects des frottis de dépistage.

Figure 2 : Adénocarcinome de l’endocol (Document de Dominique et Basile PASQUIER)

Figure 3 : Adénocarcinome moyennement différencié de l’endocol HES x 200
(Document de Dominique et Basile PASQUIER)

2 – Les moyens et les indications thérapeutiques

A – Quelques considérations sur l’évolution de la chirurgie

Elle a beaucoup évolué avec l’introduction de la cœliochirurgie. Cette chirurgie endoscopique a concerné en premier lieu la lymphadénectomie. L’histologie du ganglion sentinelle, et donc la connaissance du pN dans le bilan préthérapeutique, a permis de mieux préciser le stade de la lésion cancéreuse et donc les indications. La place de la chirurgie endoscopique ganglionnaire date de 1986 [3] et ce fut pour traiter un adénocarcinome de l’endocol que D. Dargent donna la description suivante :
“La patiente était une femme de 46 ans qui avait subi 6 ans auparavant une hystérectomie subtotale pour fibrome. Le col restant était surveillé régulièrement. Huit mois après le dernier examen systématique, la patiente a présenté des métrorragies provoquées. On a mis en évidence une petite tuméfaction rouge sur la lèvre antérieure du museau de tanche. La biopsie a montré qu’il s’agissait d’un adénocarcinome d’origine endocervicale. Les touchers étaient négatifs. La cystoscopie ne montrait aucune anomalie. L’urographie intraveineuse était normale. Les conditions locorégionales, au total, incitaient à pratiquer la colpocervicectomie élargie par la voie vaginale. Les conditions générales y contraignaient par ailleurs : obésité, antécédent d’embolie pulmonaire, syndrome de Wolff-Parkinson Deux incisions inguinales ont été faites successivement. Il a été facile de décoller le sac péritonéal et de palper les ganglions sous-veineux. Ils paraissaient sains. Ne possédant pas de médiastinoscope nous avons introduit un cœlioscope dans l’espace rétro-péritonéal. La peau autour de la chemise de l’instrument a été fermée et du gaz carbonique a été insufflé. L’espace rétro-péritonéal et les ganglions satellites des gros vaisseaux ont été inspectés et ponctionnés à l’aiguille fine. Et nous sommes passés directement à la colpo-cervissectomie élargie, qui a été réalisée sans problème par voie vaginale. L’examen de la pièce a confirmé l’existence d’un adénocarcinome infiltrant du col utérin mesurant 1,5 x 0,5 cm, et n’infiltrant ni le dôme vaginal ni les paramètres. Mais il n’y avait aucune cellule identifiable dans les étalements réalisés à partir du produit de la cytoponction. Un doute subsistait donc sur l’état réel des ganglions. Nous n’en avons pas tenu compte, en arguant de la négativité du palper rétro-péritonéal et du caractère limité de la tumeur primitive : aucune indication thérapeutique complémentaire n’a été posée. Notre première expérience entreprise sous la pression de la nécessité était un demi-succès ou un demi-échec…”
Grâce à la connaissance de l’état ganglionnaire, la trachélectomie a pu être indiquée et réservée aux femmes dont la fécondité doit être préservée.
L’opération de Wertheim par sa radicalité et la connaissance de l’extension de la maladie cancéreuse reste un moyen important. Sa réalisation technique est conditionnée par l’importance de l’exérèse des paramètres qui établit ainsi ses différents degrés (Tableau n°2).

Tableau n°2 Les différents types d’opération de Wertheim

Récemment, certains auteurs ont remis en discussion l’exérèse des paramètres dans les stades précoces du cancer du col [4] [5]. La première étude est italienne et collige 14 cas (5 micro-invasifs et 9 invasifs < 2 cm), tous N- (après lymphadénectomie pelvienne) et sans emboles, traités par trachélectomie simple et lymphadénectomie. Après un suivi médian de 38 mois, aucune récidive n’est apparue. Huit patientes ont eu une grossesse (dont 3 avec un accouchement à terme). La seconde étude publiée par une équipe britannique collige 62 patientes traitées pour un cancer de stade IB1 de petit volume (< 500 mm3) : 35 ont eu une conisation simple (en vue de préserver la fertilité ultérieure) et 27 une hystérectomie simple. 57 patientes ont eu une lymphadénectomie pelvienne (une patiente ayant une tumeur de stade IB1 infiltrant le chorion sur 3,5 mm² seulement mais associée à des emboles était N+), les 5 autres refusant la lymphadénectomie. 13 patientes ont eu une seule conisation et 49, 2 conisations pour assurer des marges de résection in sano. 14 patientes avaient des emboles. Après un suivi conséquent de 56 mois, 2 patientes traitées de manière conservatrice ont eu une hystérectomie (une par souhait personnel et l’autre car elle avait eu les grossesses désirées). Aucune patiente n’a présenté de récidive alors que 7 grossesses ont été observées [5].
Ces études sont originales, mais le nombre des cas rapportés est tout à fait insuffisant et il est nécessaire d’attendre les résultats de grandes études randomisées et comparatives. Le risque majeur est de faire des sections cervicales en zones pathologiques et donc expose à la gravité des récidives cancéreuses centro-pelviennes.
Comme le fait remarquer très justement Morice P [6] “sur le plan carcinologique la marge de sécurité au niveau des tranches de section est de > 1 cm voir > 8 mm. Faisons attention à l’écueil potentiel de ne pas “valider” des conisations avec de toutes petites marges de résection in sano dans la prise en charge d’authentiques IB1 du col même < 2 cm !”

La connaissance de l’état histologique des paramètres est une recommandation fondamentale dans le traitement des cancers invasifs de l’endo et de l’exocol.
Le choix du type de l’opération de Wertheim est décidé en fonction de la taille du cancer du col utérin et de l’estimation de la distance entre la zone pathologique et le paramètre juxta cervical d’une part à l’examen clinique et d’autre part avec l’imagerie.

La principale contre-indication absolue de l’opération de Wertheim est l’atteinte par l’extension tumorale de la paroi pelvienne latérale et/ou de la muqueuse vésicale ou rectale et en contre-indication relative le volume tumoral important. Le chirurgien gynécologue qui réalise cette intervention doit avoir une solide formation chirurgicale et, en plus de la spécialité il lui est recommandé d’avoir une compétence ordinale en cancérologie.
Actuellement la pelvectomie totale ayant une lourde mortalité et une morbidité sévère (fistules digestives et /ou urinaires), sera très exceptionnellement indiquée et réalisée car la chirurgie pelvienne chez la femme s’est limitée à la pelvectomie partielle soit antérieure (génito-urinaire) soit postérieure (génito-rectale) en raison de la forte mortalité postopératoire de 18 à 20% et la forte morbidité des pelvectomies totales. Dans les séries anciennes, les complications infectieuses des pelvectomies sont difficiles à évaluer en raison du faible nombre des pelvectomies. Brunschwig A. et son école [7] ont publié le plus grand nombre de pelvectomies totales : 470 cas réalisés en 14 ans au Memorial Hospital et au James Ewing Hospital de New-York.
Pour poser une indication de pelvectomie antérieure avec Bricker, il est indispensable d’avoir une biopsie positive de la muqueuse vésicale, un aspect “bulleux ou suspect” à la cystoscopie est tout à fait insuffisant. De même pour la pelvectomie postérieure, une biopsie positive du tiers inférieur de la paroi rectale est indispensable.
En ce qui concerne les lésions fistuleuses radiques, comme le dit parfaitement Alexander Brunschwig “le jugement du chirurgien est ici d’une importance primordiale. S’il est convaincu qu’il n’y a pas de cancer, un traitement local est d’abord institué pour soulager les symptômes. Les simples dérivations, comme la colostomie avec ou sans dérivation urinaire, constituent des procédés conservateurs. Si les symptômes s’avèrent prononcés, et/ou s’il existe une forte suspicion de récidive tumorale, l’exentération pelvienne est indiquée”.
J’ai personnellement constaté la fermeture spontanée d’une fistule digestive colo-vaginale radique après une simple dérivation digestive colique pendant quatre mois. Les fistules peuvent être colo-vaginales ou colo-vésicales. Quoi qu’il en soit, leur traitement est toujours une décision complexe pour les chirurgiens oncologues et digestifs en concertation et qui peut conduire à pratiquer une pelvectomie partielle.

B – Les protocoles thérapeutiques

Les indications thérapeutiques pour les cancers invasifs de l’endocol dépendent du stade de la lésion selon la classification FIGO [8] [9] et du désir de grossesse.
Stade I :
Stade IA1 :
La conisation passant en zone saine pour l’endocol est suffisante pour le cancer micro-invasif. Elle sera reprise en cas de résection en zone pathologique. La présence d’emboles sur la pièce de conisation peut faire proposer l’attitude des stades IA2.
Stade IA2 :
Plusieurs options thérapeutiques selon les équipes et l’âge des patientes A-B-C-D:

A. Lymphadénectomie pelviscopique* première

a) Si pN0: il sera proposé 2 options selon les équipes :
- Colpo-hystérectomie élargie aux paracervix proximaux (option la plus usitée),
- Une curiethérapie utérovaginale puis hystérectomie extra-fasciale ou élargie proximale (T> 2cm ou <2cm avec emboles).
b) Si pN1:
- Radio-chimiothérapie concomitantes. Extension des champs d’irradiation en fonction des aires ganglionnaires atteintes (latéro-aortiques…),
- Curiethérapie utérovaginale,
- Chirurgie si résidu tumoral (clinique, IRM, Scintigraphie FDG…).

B. Curiethérapie utérovaginale première suivie de colpohystérectomie et lymphadénectomie pelvienne

a) Si pN0 : Pas de traitement complémentaire.
b) Si pN1 : Radio-chimiothérapie concomitante (champ d’irradiation adapté aux sites ganglionnaires envahis).

C. Irradiation externe et curiethérapie (sans autre traitement complémentaire)
D. Exceptionnelle trachélectomie pour les patientes qui souhaitent envisager une grossesse.

Option possible de conservation utérine et ovarienne si :
- conisation première, âge compatible avec une grossesse, taille tumorale < 2 cm, absence d’emboles, pN0 pelvien, marges endocervicales >= à 8 mm.

Stade IA2-IB1 N1 en imagerie

L’atteinte ganglionnaire doit être prouvée histologiquement,
Radio-chimiothérapie concomitante avec champs d’irradiation adaptés à l’envahissement ganglionnaire,
Discussion de chirurgie complémentaire en cas de reliquat tumoral.

Stade IB: l’importante analyse statistique de H. M. Keys et al. [10] démontre l’intérêt d’utiliser l’association cisplatine-radiothérapie puis une hystérectomie extra-fasciale adjuvante pour éviter les récidives et améliorer les survies, l’autre alternative étant l’opération de Wertheim complétée en cas d’atteinte ganglionnaire par une radiothérapie adjuvante.
Stades IIA, IIB, III :
Le traitement de référence reste :

La radio-chimiothérapie concomitante (champs de radiothérapie adaptés aux sites ganglionnaires initialement envahis),
La curiethérapie utéro-vaginale.

Les options sont :

La lymphadénectomie iliaque commune et aortique endoscopique première,
La chirurgie de clôture en cas de reliquat tumoral avéré.

Pour les Stades IV :

Pour les stades IVA, le recours à la pelvectomie antérieure ou postérieure est parfois souhaitable.
- En cas de dilatation uro-pyélocalicielle avec insuffisance rénale les urines peuvent être dérivées ou des sondes doubles “J” mises en place.
- En cas d’envahissement rectal et de fistule recto-vaginale, une colostomie de décharge peut être réalisée avant la réalisation d’une pelvectomie postérieure. Si l’on renonce à la pelvectomie postérieure, la colostomie de décharge sera réalisée avant la radio-chimiothérapie palliative.
Les stades IVB Dans les stades IVB, la tumeur envahit la paroi pelvienne latérale et il existe de plus un envahissement direct, histologiquement prouvé de la vessie et/ou du rectum. En cas de dilatation uro-pyélocalicielle avec insuffisance rénale les urines peuvent être dérivées ou des sondes doubles “J” mises en place avant le traitement et, en cas de fistule recto-vaginale une dérivation digestive colique. L’association radio-chimiothérapique palliative sera ensuite effectuée.

Au total :

Le contrôle après traitement, des cancers invasifs de l’endocol est globalement moins bon que celui des cancers épidermoïdes du col. Ainsi pendant la même période, l’Annual Report [11] donne un taux global de 70,5% de survie à 5 ans pour les cancers épidermoïdes (n=9 281) et de 68,7% pour les adénocarcinomes (n=1365) de l’endocol. Les études les plus récentes démontrent l’intérêt d’associer le cis-platine (CP) hebdomadaire de 40 mg/m2 à la radiothérapie (RT) sur 6 semaines pour une dose totale de 45 grays. L’étude de Stehman F.B. [12] démontre une amélioration significative à long terme de l’association CP+RT comparativement à la seule radiothérapie. A 78 mois, le pourcentage de patientes survivantes était de 78% pour l’association CP-RT et de 64%pour la radiothérapie seule. Il n’y a pas eu de différence entre les deux groupes quant à la morbidité.
En conclusion, la pathologie de l’endocol est de diagnostic beaucoup plus difficile que celle de l’exocol pour le clinicien et le pathologiste. Pour toutes les indications concernant les lésions suspectes de malignité et malignes, un avis du comité de concertation pluridisciplinaire est indispensable ainsi que la signature par la patiente d’un consentement éclairé du protocole thérapeutique proposé.
Nous remercions le service de radiothérapie du Professeur Jacques Balosso pour sa contribution dans les indications des traitements radio-chimiothérapiques des cancers de l’endocol.

Références bibliographiques

De Brux J. Histopathologie gynécologique 1981 ; Ed. Masson, Paris.
Bernard P. D.Seigneurin, J.Favre et al Les lésions précancéreuses et cancéreuses de l’endocol Gyn Obstet Prat, 1999 ; 120 :5-6
Dargent D. et J.Salvat Envahissement ganglionnaire pelvien – place de la pelviscopie rétropéritonéale 1989, édit Medsi, Paris
Palaia I et al. Gynecol Oncol. 2012 [Epub ahead of print] Pub Med PMID: 22487540.
Biliatis I et al. Gynecol Oncol. 2012 [Epub ahead of print] PubMed PMID:22465521
Morice P. La paramètrectomie est-elle toujours nécessaire dans les cancers débutants du col utérin ? J Fax du gynécologue, 2012, contact@journalfaxedugynecologue.fr
Brunschwig A. L’exentération Pelvienne 1964, edit Masson Paris
UICC-TNM Atlas, 2010, Edit Springer Paris
Quinn M.A., JL Benedet, F. Odicino et al Carcinoma of the cervix uteri Inter J Gynecol Obstet 2006;95: suppl 1: S 43-S 103
Keys HM et al. Cisplatin, radiation and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med 1999 ; april 15 – Internet www.nejm.org.
Quinn MA et al Carcinoma of the Cervix Uteri Inter J Gynec Obstet 2006 ; 95,supp1 : s45-s104
Stehman F.B, S Ali, M Stat, H.M. Keys et al Radiation therapy with or without weekly cisplatin for bulky stage IB cervical carcinoma ; follow-up of a gynecologic oncology group trial Am J Obstet Gynecol, 2007; 197(5): 503.e1-503e6

* 86 route de Meylan 38330 Biviers
** Service de Radiothérapie CHU de Grenoble 38 043 cedex 9
*** Service d’anatomie pathologique CHU de Grenoble 38 043 cedex 9
Conflits d’intérêts : Néant

Revue n°90 – Septembre 2012 – Les cancers invasifs de l’endocol