Par S. FAVRIN*

La mise en route de “l’E.learning” sur le site “gynerisq.net”, fournit l’occasion d’une mise au point sur la lecture du Rythme Cardiaque Fœtal (RCF) pendant le travail.
Nous rappelons que les exemples de tracés actuellement sur le site sont à utiliser uniquement en lecture, sans chercher à donner ou à critiquer la conduite à tenir obstétricale. Ces exemples seront complétés, à court terme, par des “cas cliniques” où un avis sera alors demandé sur la prise en charge.
Nous invitons les adhérents de Gynerisq à nous adresser des exemples de tracés accompagnés de l’observation clinique anonymisée.

Principes de la surveillance

La surveillance du Rythme Cardiaque du Fœtus (RCF) pendant le travail a pour but de détecter une hypoxie fœtale pouvant conduire à l’acidose métabolique source potentielle d’encéphalopathie néonatale avec son risque éventuel de séquelles neurologiques (“cerebral palsy” ou I.M.O.C).
L’évolution vers l’acidose sera d’autant plus rapide que le fœtus sera fragile (RCIU par exemple) ou fragilisé par une pathologie associée (pré-éclampsie, infection…) ou une circonstance particulière (dépassement de terme…).
Le tracé du RCF est un reflet de l’état du fœtus au moment où il est enregistré. Il doit donc être répété pour s’assurer de l’absence d’évolution péjorative.
A l’admission de la patiente, en début de travail, il est recommandé de faire un enregistrement de 30 mn avec,  dans le même temps, une analyse des éléments du dossier obstétrical à la recherche des situations à risques où la tolérance fœtale et l’eutocie ne sont pas garanties et justifiant une surveillance continue :

• Prématurité ou suspicion de RCIU
• Utérus cicatriciel
• Terme dépassé
• Grossesse gémellaire
• Présentation du siège
• Diabète antérieur à la grossesse ou diabète gestationnel mal équilibré
• Pré-éclampsie
• Rupture prématurée des membranes > 24heures
• Oligoamnios ou hydramnios
• Saignements antepartum
• RCF anormal en antepartum ou Doppler Ombilical anormal
• Arythmies cardiaques fœtales
• Anémie fœtale chronique
• Déclenchement artificiel du travail
• Fièvre maternelle (> 38°)
• Liquide amniotique méconial

Durant le travail

• Cette surveillance continue sera également nécessaire en cas de :

    – travail dirigé (ocytocine)
    – d’analgésie péridurale
   – d’apparition d’anomalies du RCF, de saignements, d’un liquide méconial ou absent à la rupture, de fièvre >38°, d’anomalies des contractions utérines et/ou de la dilatation.

• En cas de tracé normal, et de situation “à bas risque’’, la surveillance ultérieure du RCF peut être continue ou discontinue avec un enregistrement au moins toutes les 30 mn pendant la dilatation et toutes les 15 mn à partir de la dilatation complète.

Critères de lecture des tracés de RCF

La lecture des tracés du RCF passe par l’analyse systématique de cinq critères qui bénéficient maintenant de définitions internationales consensuelles.

1. Les contractions utérines (CU) à la recherche d’une tachysystolie (tableau 1). Elle peut être le premier signe d’une pathologie sous-jacente (décollement placentaire). Même isolée et inexpliquée, elle augmente le risque d’acidose fœtale.
2. Le rythme de base (tableau 2) qui peut être normal ou anormal avec une tachycardie ou une bradycardie.
3. La variabilité (tableau 3) qui peut être modérée, minime, absente ou marquée. Le rythme sinusoïdal (tableau 4), en règle générale pathologique, étant décrit à part.
4. La présence ou l’absence d’accélérations transitoires (AT) (tableau 5).
5. La présence ou l’absence de ralentissements (tableau 6) classés en ralentissements variables les plus fréquents (tableau 7), ralentissements précoces (tableau 8), tardifs (tableau 9) ou prolongés (tableau 10).

Un tracé normal se caractérise par un enregistrement de 30 mn avec :

• un nombre de CU ≤ 5/10mn
• un rythme de base ≥ 110 et ≤ 160 bpm
• une variabilité modérée (≥ 6 et ≤ 25 bpm)
• la présence d’au moins une AT
• l’absence de ralentissements

Il est la garantie d’un bien-être fœtal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les tracés anormaux peuvent correspondre à de multiples combinaisons et sont classés en fonction de leur risque d’association à une acidose fœtale installée ou potentielle. Les critères de lecture sont désormais communs mais, il n’existe pas encore de classification consensuelle (tableau 11). Néanmoins, on peut, d’un point de vue pratique, regrouper ces tracés anormaux en 3 grandes catégories :

1. Les tracés pathologiques associés à un risque réel d’acidose. Ils justifient une décision rapide de terminaison de l’accouchement. Ils correspondent aux tracés “à risque important” et “à risque majeur d’acidose” de la classification du CNGOF.
2. Les tracés à risque potentiel d’acidose qui justifient un déplacement du praticien auprès de la patiente et une attitude active avant décision éventuelle de terminaison dont les modalités seront fonction du contexte. Ils correspondent aux tracés “à risque d’acidose” de la classification du CNGOF.
3. Les tracés à surveiller qui vont justifier une surveillance continue. Ils correspondent aux tracés “à faible risque d’acidose” de la classification du CNGOF.

Les tracés à risque posent le plus de problèmes en pratique. Ils justifient :

• Une évaluation précise de la situation :

    – Recherche d’un événement aigu conduisant à une conduite spécifique : saignement, hypotension, troubles respiratoires, procidence du cordon, tachysystolie et/ou hypertonie,
    – Rappel du contexte obstétrical,
    – Analyse de l’évolution du travail (partogramme).

• La mise en place de “mesures correctrices” adaptées

    – Changement de la position maternelle avec mise systématique en décubitus latéral,
    – Correction d’une tachysystolie,
    – Remplissage vasculaire si nécessaire,
    – Oxygénothérapie éventuelle.

• Une information de la patiente
• Une surveillance resserrée des anomalies du RCF en recherchant notamment :

  – Des éléments rassurants : l’existence d’une variabilité modérée et/ou d’accélérations spontanées ou provoquées par le TV sont très en faveur de l’absence d’acidose fœtale,
    – Des éléments d’aggravation des anomalies :
       • répétition,
       • accentuation (amplitude, profondeur, durée, atypies),
       • association.

• La persistance d’un tracé à risque doit conduire soit à la terminaison de l’accouchement (qui aura été anticipée suivant le contexte local) soit à la réalisation d’un contrôle de l’équilibre acido-basique du fœtus (EABF) par prélèvement au scalp qui dictera alors la CAT (tableau 12).

En pratique on peut distinguer

1. En cas de variabilité modérée

• Des tracés pathologiques

    – Bradycardie brutale sévère (< 90 bpm)
    – Ralentissements variables, tardifs ou prolongés répétés avec absence d’AT.

• Des tracés à risque

    – Tachycardie sévère isolée (> 180 bpm),
    – Bradycardie modérée isolée (< 100 bpm et ≥ 90 bpm),
    – Ralentissements :
        • variables répétés et/ou sévères et/ou atypiques avec présence d’AT,
        • tardifs épisodiques,
        • prolongés avec durée > 3 mn.
     – Variabilité marquée isolée (> 25 bpm).

• Des tracés à surveiller

    – Tachycardie modérée (> 160 et ≤ 180 bpm),
    – Bradycardie modérée (< 110 et ≥ 100 bpm).
    – Ralentissements :
    • variables épisodiques, typiques et non sévères,
    • précoces,
    • prolongés épisodiques avec une durée ≤ 3 minutes.

2. En cas de variabilité minime

• Des tracés pathologiques

    – Variabilité minime isolée plus de 60mn,
    – Ralentissements répétés et/ou bradycardie,
  – Séquence de Hon : Tachycardie progressive, variabilité minime, perte des accélérations, puis ralentissements.

• Des tracés à risque

    – Variabilité minime isolée durant plus de 40 mn

• Des tracés à surveiller

    – Variabilité minime isolée durant moins de 40 mn

3. En cas de variabilité absente (< 2 bpm) : isolée plus de 40 mn ou associée à une autre anomalie = Tracés pathologiques.
Dans tous les cas : les anomalies de tracé du RCF imposent les prélèvements au cordon ombilical pour l’étude de l’EABF (tableau 13).

Conclusion

La lecture des tracés du RCF pendant le travail a bénéficié ces dernières années de la mise au point d’un langage sémiologique consensuel. La connaissance de celui-ci est indispensable aux équipes prenant en charge les accouchements. On peut espérer, par une lecture plus rigoureuse, avoir des réactions encore plus adaptées avec d’un côté l’organisation efficace anticipée d’une terminaison rapide en cas de situation à risque confirmée et d’un autre la diminution d’interventions médicales injustifiées.
La décision finale revient toujours à l’obstétricien responsable qui doit intégrer la lecture du RCF à un contexte plus ou moins complexe faisant notamment intervenir les antécédents, l’histoire de la grossesse, l’analyse du partogramme et ses conditions locales d’exercice.
Rappelons pour terminer quelques chiffres concernant ces événements :

• Les anomalies du RCF, leur interprétation et leur gestion médicale représentent 54 à 74% des plaintes en responsabilité (G.Boog, 2011),
• Les suspicions d’hypoxie fœtale pendant les accouchements à terme représentent environ 10% des cas,
• L’acidose pernatale (APN) compliquent environ 0,5% des naissances à terme,
• L’encéphalopathie néonatale secondaire à une APN représente environ 1 naissance sur 1000,
• Enfin une paralysie cérébrale sera secondaire à une APN dans la proportion de 0,3 pour mille naissances.

Références

1. Modalités de surveillance fœtale pendant le travail – RCP du CNGOF, 2007.
2.  Intrapartum care : Care of healthy women and their babies during childbirth, NICE, clinical guideline 55, sept 2007.
3. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 106: intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. Obstet Gynecol 2009;114, 192-202.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 116 : management of intrapartum fetal heart rate tracings. Obstet Gynecol 2010;116:1232-40.
5. Macones. G, Management of intrapartum category I, II, and III fetal heart rate tracings – UpToDate mai 2012.
6. Miller DA, Electronic fetal heart rate monitoring : applying principles of patient safety, Am J Obstet Gynecol, 2012, vol. 206, no4, pp. 278-283.
7. Parer JT et col, Standardized management of intrapartum fetal heart rate patterns – Am J Obstet Gynecol, 2007, 197, 26.
8. Ayres-de-Campos D, Bernardes J – Twenty-five years after the FIGO guidelines for the use of fetal monitoring: Time for a simplified approach? Int J Gynaecol Obstet, 2010, 110, 1, 1-6.
9. JP Schaal, A Martin, Surveillance fœtale : guide de l’enregistrement cardiotachographique et autres moyens de surveillance du fœtus – 2eme ed, Montpellier, Sauramps Médical, 2004.

* Docteur Serge FAVRIN : Administrateur du Syngof, président de Gynerisq, gynécologue-obstétricien à la Clinique de l’Union – Saint-Jean (31).