1. La continuité des soins repose sur trois principes :

• le médecin choisi ou désigné par le patient assume et organise les soins continus du patient 
• autant que possible, il informe les patients de ses absences programmées
• pendant ses absences : il indique aux patients le confrère auquel ils pourront s’adresser

Ces informations doivent être affichées en salle d’attente.

Le Code de déontologie, intégré au Code de la santé publique, rappelle ainsi : 

ARTICLE R.4127-47

Quelles que soient les circonstances, la continuité des soins aux malades doit être assurée.

Hors le cas d’urgence et celui où il manquerait à ses devoirs d’humanité, un médecin a le droit de refuser ses soins pour des raisons professionnelles ou personnelles.

S’il se dégage de sa mission, il doit alors en avertir le patient et transmettre au médecin désigné par celui-ci les informations utiles à la poursuite des soins. 

ARTICLE R.4127-32

Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents.

Pour les patientes hospitalisées : 
Ces règles générales s’imposent à tout médecin en particuliers pour la gynécologie médicale, chirurgicale ou obstétricale. 

Dans le cas des hospitalisations, le médecin organise seul ou avec ses associés la continuité des soins de ses patients hospitalisés 24/24H durant tout le séjour. Il organise si nécessaire une astreinte mutualisée avec d’autres collègues de la même spécialité. 

Pour les patientes non hospitalisées : 
En attente d’accouchement ou simplement suivi par le praticien. Le gynécologue informe les patientes de l’existence d’un service de permanence des soins éventuellement mutualisé avec d’autres confrères. 

En dehors des heures d’ouverture du cabinet, la patiente doit être en mesure de savoir ou se rendre ou qui joindre. 

Les coordonnées téléphoniques ou les coordonnées du service d’accueil sont affichées en salle d’attente et surtout données en main propre aux parturientes qui doivent pouvoir savoir où elles doivent aller en cas d’urgence. 

Il parait intéressant de rédiger un document qui rappelle les signes cliniques nécessitant de consulter en urgence et surtout les coordonnées permettant de joindre ou de rencontrer un gynécologue, une sage-femme….

La continuité des soins en obstétrique s’apparente plus que pour aucune autre spécialité à de la permanence de soins. 

2. La permanence des soins

Il s’agit d’un dispositif réglementaire de prise en charge des demandes de soins non programmées en ville (PDSA : Permanence Des Soins en Ambulatoire) et en établissement de santé (PDSES) aux horaires de fermeture des cabinets libéraux et des établissements de santé (le soir, la nuit, le week-end et les jours fériés).

En obstétrique, cette PDSES est historiquement incluse dans la continuité des soins car l’accouchement reste un acte naturel devenu par nécessité un acte de soins imprévisible dans le temps qu’il faut essayer de réaliser en un lieu sécurisé plus ou moins médicalisé. 

C’est la seule spécialité où l’imprévisible est certain !

Le dispositif de permanence des soins est organisé par les ARS avec l’aide des CODAMUPS-TS (Comité Départemental De l’Aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et des Transports Sanitaires). Un cahier des charges régional de la permanence des soins, arrêté par le Directeur général de l’ARS, porte les principes d’organisation et de rémunération de cette permanence sur le territoire régional.

Le territoire est divisé en secteurs de permanence des soins, pour chacun desquels est élaboré un tableau nominatif de garde médicale. La régulation libérale des appels de permanence des soins est le plus souvent intégrée au centre de réception et de régulation des appels du SAMU-Centre 15. Elle peut également être autonome, mais reste alors interconnectée avec le SAMU-Centre 15 de façon à pouvoir transférer les appels.

Le médecin de garde bénéficie d’un forfait d’astreinte modulable, en fonction des régions, mais ne pouvant être inférieur à 180 € pour 12h. Il est également rémunéré pour les actes réalisés avec des majorations spécifiques (soir, nuit, week-end, jour férié, visite à domicile). Le médecin régulateur libéral bénéficie d’un forfait de régulation modulable en fonction des régions (90 à 110 €/heure selon la tranche horaire).

Une maison médicale de garde est un lieu fixe de consultations aux horaires de permanence des soins. Elle peut se trouver à proximité d’un hôpital ou non. Son accès est régulé, c’est-à-dire accessible seulement après un appel au n°15 ou au numéro spécifique de permanence des soins et d’un échange avec un médecin régulateur.

ARTICLE R.4127-77

Il est du devoir du médecin de participer à la permanence des soins dans le cadre des lois et des règlements qui l’organisent.

ARTICLE R.4127-78

Lorsqu’il participe à un service de garde, d’urgences ou d’astreintes, le médecin doit prendre toutes dispositions pour être joint au plus vite.

Il est autorisé, pour faciliter sa mission, à apposer sur son véhicule une plaque amovible portant la mention « médecin urgences », à l’exclusion de toute autre. Il doit la retirer dès que sa participation à l’urgence prend fin.

Il doit tenir informé de son intervention le médecin habituel du patient, dans les conditions prévues à l’article R.4127-59.

Le Conseil National de l’Ordre précise que ce texte s’applique à tous les médecins de garde ou d’astreinte pour la Permanence De Soins en Etablissement de Santé public ou privé (PDSES) et la Permanence De Soins en Ambulatoire (PDSA). 

Le CNOM rappelle que le médecin de permanence doit pouvoir être joint au plus vite.  

Les moyens modernes de communication doivent permettre à un médecin d’être joint immédiatement. Dans ce cadre, et pour satisfaire à l’obligation de moyens, chaque médecin doit être équipé soit individuellement, soit par l’intermédiaire de la structure pour laquelle il assure la permanence des soins ou la réponse aux urgences. 

L’utilisation du «répondeur-enregistreur» doit être évitée car celui-ci laisse l’appelant sans réponse précise.

Pour la plaque amovible, le CNOM rappelle la décision du Conseil d’Etat qui a admis que le médecin pouvait apposer, sur son véhicule, une plaque comportant le nom de l’association de permanence de soins (Conseil d’Etat, 27 octobre 1997, req. n°164187 : « Eu égard au caractère d’urgence des interventions des médecins adhérents à «SOS Médecins», l’usage par ces derniers, de véhicules équipés d’un gyrophare et portant la mention «SOS Médecins» ne peut être regardé comme constituant un procédé, direct ou indirect, de publicité. »). 

Ainsi vous pouvez appliquer des plaques amovibles rédigées ainsi : 

• « Médecin-Urgences Obstétricales »
• « Médecin-Urgences Chirurgicales »
• « Urgences Obstétricales Clinique X »

Le Conseil rappelle la possibilité de demander une autorisation préfectorale pour obtenir un gyrophare qui permet d’améliorer la visibilité du véhicule mais qui ne permet pas une progression prioritaire à la différence des pompiers ou des policiers. Les ambulances privées bénéficient de cette possibilité mais aussi les urgences pour fuites de gaz, fuites d’eaux, risque électrique, risque pollution… Il ne faut pas hésiter à le demander auprès de la préfecture. 

Le Code de la route précise dans ses articles R.313-27 et R.313-34 les possibilités pour obtenir des avertisseurs lumineux ou sonores.

S’agissant des associations médicales concourant à la permanence des soins, médecins participant à la permanence des soins : « ils peuvent, pour faciliter leur progression de façon non prioritaire, bénéficier par autorisation préfectorale de dispositifs spéciaux (feux bleus clignotants et avertisseur sonore trois tons), sachant que tout abus est répréhensible.»

D’autre part cet article du Code rappelle la nécessité d’informer le médecin traitant et surtout le gynécologue référant, en particulier en cas d’hospitalisation ou de demande d’examens complémentaires. Il est conseillé d’inscrire sur l’ordonnance la mention
« gynécologue de garde » sous le nom du prescripteur, ainsi que le nom du médecin et gynécologue traitant pour que le laboratoire ou le service d’hospitalisation les informe à leur tour.

Il est utile de prendre soin le lendemain de la garde de contacter le médecin ou le gynécologue traitant par téléphone ou par courrier. 

En obstétrique, il est important de bien réaliser une transmission au gynécologue qui prend la relève de la salle de garde et du service. 

La relation avec les sages-femmes en continuité et en PDSES : 

En libéral, la sage-femme est la préposée « occasionnelle » du gynécologue libéral. En hospitalier, le gynécologue et la sage-femme sont tous les deux les préposés du directeur de l’hôpital qui fait office de commettant général.  

L’article 1242, alinéa 1er, du Code civil, précise « que nous sommes responsables non seulement du dommage que l’on cause par son propre fait, mais encore de celui qui est causé par le fait des personnes dont on doit répondre, ou des choses que l’on a sous sa garde ».

Selon l’alinéa 5 de l’article 1242 du Code Civil, sont responsables « les maîtres et les commettants, du dommage causé par leurs domestiques et préposés dans les fonctions auxquelles ils les ont employés ».

Le préposé étant sous la subordination du commettant, c’est donc ce dernier qui est responsable si le premier cause un dommage lors de l’accomplissement normal de ses tâches.

Le commettant est donc celui qui donne l’ordre et le préposé est celui qui l’exécute ainsi la responsabilité civile du préposé relève de la responsabilité du fait d’autrui.

Si le préposé commet une infraction « civile » dans l’exécution des fonctions auxquelles il est employé. La responsabilité sera portée par le commettant.

L’immunité civile du préposé

La Jurisprudence instaure une forme de protection au profit du préposé : « l’immunité civile ».

Le commettant doit, dès lors, répondre seul des faits dommageables causés par son préposé.

En 1993, la Cour de Cassation a précisé que les préposés « avaient agi dans le cadre de la mission qui leur était impartie par leur employeur et qu’il n’était pas établi qu’ils en avaient outrepassé les limites » dans ces conditions les salariés « n’avaient commis aucune faute personnelle susceptible d’engager leur responsabilité » (12 octobre 1993, Bull. Civ. IV, n° 338).

Par la suite, le 25 février 2000, l’Arrêt « Costedoat » a fait apparaitre le principe de l’immunité civile personnelle du préposé « le préposé qui agit sans excéder les limites de la mission qui lui est impartie par son commettant n’engage pas sa responsabilité à l’égard de tiers » (Ass. plén., 25 février 2000, n° 97-17. 378 ; 97-20.152).

Pour les gynécologues obstétriciens libéraux

Ils sont responsables « civilement » des dommages causés par leurs préposés (Sage-femmes, infirmières, secrétaires…).  

Les contrats d’assurance en Responsabilité Civile Professionnels obligatoire des libéraux couvrent leurs préposés (tous leurs salariés).

Néanmoins, si les préposés sont salariés d’une société d’exercice (SEL, SCP) ou de moyen (SCM), il est indispensable que ladite société = employeur souscrive sa propre assurance en RCP.  

En établissement de santé, pour les médecins intervenant au bloc opératoire, en soins externe, en radiologie… ils deviennent selon la jurisprudence des « commettants occasionnels ».

Le droit a tranché leur responsabilité pour les actes réalisés par des membres du personnel salarié, mis à sa disposition pendant le temps de l’intervention par la clinique.

« Le médecin qui exerce à titre libéral au sein d’un établissement de soins répond des fautes commises (…) par les personnes qui l’assistent lors d’un acte médical d’investigation ou de soins, même si ces personnes sont les salariées de l’établissement, dès lors qu’elles sont placées, pendant l’acte opératoire, sous son contrôle »

Le lien de subordination est donc transféré de la clinique à l’obstétricien pendant le temps de l’intervention ou du soin.

« Dans ces conditions, en vertu de l’indépendance professionnelle dont il bénéficie dans l’exercice de son art, un médecin répond des fautes commises au préjudice des patients par les personnes qui l’assistent ou à qui il a délégué un acte médical d’investigation ou de soins. »

Entre soignants libéraux

Chacun est responsable civilement de ses actes et un médecin peut et doit faire appel à un tiers compétent :

Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents. » (r.4127-32 Du CSP)

« Le médecin doit toujours élaborer son diagnostic avec le plus grand soin, en y consacrant le temps nécessaire, en s’aidant dans toute la mesure du possible des méthodes scientifiques les mieux adaptées et, s’il y a lieu, de concours approprié » (r.4127-33 Du CSP)

Cette responsabilité civile individuelle est forte, au point que la Cour de Cassation dans un Arrêt du 3 nov. 2016, a confirmé cette intangibilité même si elle peut paraître inéquitable pour le patient « victime » d’une faute. La Cour rappelle que : « la responsabilité personnelle implique que soit identifié le professionnel ou l’établissement de santé auquel la faute est imputable ou qui répond de ses conséquences. »

Dans ce cas, une patiente reprochait l’oubli d’une compresse mais les Experts n’avaient pas réussi à préciser laquelle des équipes étaient responsables, la patiente ayant eu plusieurs interventions chirurgicales. Les Experts avaient réparti équitablement les manquements à toutes les équipes chirurgicales mais la Cour de Cassation ne les a pas suivis. Le droit a été plus clément que les Experts.

Pour les médecins salariés

Ainsi pendant longtemps, les juridictions ont refusé d’appliquer aux médecins salariés
une « immunité civile » en raison des articles R. 4127-5/64/69/95 du code de déontologie qui précisent que « quelles que soient les situations ou formes d’organisation, chaque médecin conserve son indépendance et ses responsabilités propres. »

Dans un Arrêt rendu en date du 13 nov. 2002, la première chambre civile de la Cour de Cassation a condamné un médecin anesthésiste SALARIÉ d’un établissement pour homicide involontaire pour avoir confié la surveillance d’un patient à une infirmière, compte tenu de l’indépendance dont il bénéficiait dans le cadre de sa profession (Cass, civ. 1ère, 13 novembre 2002, n° 00-22.432,).

On retrouve ainsi dans le Dalloz 2003, le fait que « La jurisprudence Costedoast ne s’applique pas au médecin préposé », (p. 459).

Heureusement, plusieurs décisions vont arriver dès 2004 et qui vont affirmer que les médecins salariés bénéficient de la même protection civile de la part de leur employeur que n’importe quels autres salariés de l’établissement.

La Cour précise que « les médecins salariés sont soumis à des contraintes administratives relatives à l’organisation de leur travail et utilisent le matériel fourni par l’établissement dans laquelle ils exercent. Et en outre, en dépit de leur indépendance professionnelle, ils agissent, comme tout salarié, pour le compte du commettant, dans l’intérêt de ce dernier. Ils ne peuvent, à cet égard, être assimilés à des médecins exerçant à titre libéral » 

Civ., 1ère, 9 novembre 2004, pourvoi n° 01-17.908, Bull., 2004, I, n° 262 : « le médecin salarié qui agit sans excéder les limites de la mission qui lui est impartie par l’établissement de santé privé, n’engage pas sa responsabilité à l’égard du patient ».

Exception à la règle : la responsabilité propre du préposé : responsabilité pénale et disciplinaire

Les limites au principe d’immunité civile du préposé ont été précisées par un arrêt du 19 Mai 1988 de la Cour de Cassation : l’abus de mission ou faute détachable : trois critères cumulatifs :

• des agissements hors fonction (sur des indices objectifs tels que le temps et le lieu de l’action, les moyens procurés au préposé par ses fonctions, etc.)
• une absence d’autorisation de l’employeur (qui doit être établie par celui-ci)
• un acte commis à des fins étrangères, voire contraires, aux attributions du préposé

D’autre part, le droit précise que la faute intentionnelle relève d’une responsabilité pénale et non civile et dans ce cas l’immunité civile ne peut s’appliquer. 

(Cass. Ass. Plén., 14 décembre 2001, n° 00-82.066, Bull civ.et Cass. civ., 2ème, 21 février 2008, n° 06-21.182, Inédit).

Ainsi, en cas de condamnation du commettant, ce dernier peut se retourner contre son préposé et démontrer qu’il peut exister une faute volontaire (pénale) ou détachable.

En matière pénale : « chacun est responsable de son propre fait et nul ne peut être condamné pour les fautes d’une autre personne » que le préposé ait commises :

• une faute directe : faute d’imprudence ou de négligence, manquement  à ses obligations de prudence et de sécurité…
• ou faute indirecte en contribuant de près ou de loin, ne serait-ce que par la connaissance,  à une  situation qui a permis la réalisation du dommage

Ainsi, la Cour de Cassation a condamné plusieurs médecins pour ne pas avoir signalé et arrêté un médecin anesthésiste responsable du décès d’une patiente alors qu’il travaillait sous l’emprise de l’alcool.

La responsabilité disciplinaire

Les soignants dont la profession relève d’un ordre professionnel (médecins, pharmaciens, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, kinésithérapeutes, infirmières, pédicules-podologues…) sont responsables devant leurs pairs des éventuels manquements à leur règles professionnelles.

Ils peuvent alors être condamnés par leur juridiction professionnelle régionale.

Ils peuvent ensuite faire appel au niveau de leur ordre national puis au niveau du Conseil d’Etat.

Pour qu’un professionnel de santé salarié de la fonction publique hospitalière soit poursuivi au niveau de la première instance disciplinaire, il faut que la plainte soit appuyée par le Conseil Départemental de l’Ordre ou portée par l’ARS, le Préfet, le Procureur de la République ou le Ministre de la Santé. (Article L 4124-2 du code de la santé publique) 

L’obligation d’affichage de la continuité et de  la permanence des soins : 

– L’Arrêté du 27 juillet 1996 : Les médecins doivent afficher en salle d’attente de manière visible et lisible les conditions ci-dessous dans lesquelles est assurer la continuité́ des soins :  faire connaître de façon visible et lisible les conditions dans lesquelles la permanence des soins est assurée : à savoir le numéro de téléphone du médecin et les heures auxquelles il peut être joint, le numéro de téléphone des structures de permanence de soins et d’urgence choisis par le médecin lorsqu’il est absent (numéro du portable d’astreinte, structure d’urgence de la clinique…). Enfin, la mention suivante « en cas de doute ou dans les cas les plus graves, appelez le 15  » doit apparaître.

En dehors de la continuité des soins qui relève de votre responsabilité directe avec vos patients, la PDSA (Permanence De Soins en Ambulatoire) et la PDSES (Permanence De Soins en Etablissement de Santé) est organisée régionalement entre l’ARS et les organisations des professionnels et des établissements.  Cette organisation doit être affichée. 

Il peut y avoir des contrôles de  la DGCCRF (Direction Générale de la Concurrence, de la Consommation et de la Répression des Fraudes) qui s’invite dans nos salles d’attente, 

En cas de manquement au devoir d’affichage, la DGCCRF peut mettre une amende pouvant aller jusqu’à 3 000 € et déclencher une seconde visite de contrôle. 

En conclusion
Quel que soit notre mode d’organisation, nous devons veiller à mettre en place individuellement ou collectivement une continuité de soin de qualité qui s’apparente en gynécologie-obstétrique, plus que pour aucune autre spécialité, à une permanence des soins. 

Il est capital de transcrire tout ce que nous faisons et de vérifier que ce que nous avons prescrit a été réalisé. Il convient d‘informer nos patients et nos collaborateurs de ce qui est fait ou doit être fait.

Cette prise de conscience de nos différentes responsabilités (pénale, civile et disciplinaire) doit nous rappeler l’importance capitale d’être assurés que nous exercions en société, en libéral ou dans un établissement de santé comme salarié.

La responsabilité des uns est parfois la vôtre !