Mieux vous accompagner dans l’Optam et Optam-CO

Actualité syndicale

Depuis le 1er janvier 2017, le contrat d’accès aux soins (CAS) est remplacé par deux options tarifaires : Optam et Optam-CO(1). Ouvertes aux médecins de secteur 2 et aux secteurs 1 titrés, elles ont pour vocation d’encourager la stabilisation des dépassements d’honoraires et d’accroître la part des soins facturés à tarif opposable pour diminuer le reste à charge des assurés sociaux. Pour les médecins de Secteur 1, l’option présente l’intérêt de leur ouvrir l’accès aux honoraires libres. Aux médecins de Secteur 2, elle permet un meilleur remboursement de leurs patients. Pour tous, l’option intègre une réévaluation significative des tarifs opposables et une possibilité d’augmentation tarifaire dans une limite négociée préalablement. Contrairement au CAS, les honoraires ne sont pas bloqués sur ceux de l’année 2012.
En souscrivant l’Optam ou l’Optam-CO, le médecin s’engage sur une année à respecter un taux moyen de dépassement et un taux moyen d’activité facturée sans dépassement. Ces taux sont dits « recalculés » car ils ont pour base le tarif secteur 1 et non le tarif opposable du secteur 2 qui est plus bas. Seule la CNAM a la capacité de recalculer ces taux.

Ces taux d’engagement sont calculés sur la base de la moyenne de :

  • L’activité 2013, 2014 et 2015 (contre une année seulement qui était l’année 2012 pour le CAS) ;
  • L’ensemble des actes cliniques et techniques réalisés sur ces 3 années.

L’équation de la négociation à résoudre était : Une baisse du reste à charge pour la patiente compatible avec une augmentation des honoraires du médecin

Au moment de la signature de la Convention, nous avons négocié une réévaluation significative du tarif opposable des actes techniques par les majorations J et K : actes en J plus nombreux, valeur du K augmentée de 11,5 à 20%, réévaluation des actes de consultation : CS+MCS+MPC valant 30€, APC à 48 puis 50€, consultation et acte de santé publique, consultations complexes par une majoration de 16€ et très complexes par une majoration de 30€ ; la valorisation des actes en urgence la nuit et les jours fériés a été doublée et il est créé une cotation pour les actes chirurgicaux d’urgence d’organes ou vitales dans la journée. Nous avons également obtenu dans l’avenant numéro 2 une meilleure aide à la prime RCP et l’augmentation de l’assurance maternité.
Cette augmentation du tarif opposable est dans l’Optam partagée entre le patient et le médecin. Ainsi, l’augmentation des honoraires doit représenter la moitié de l’augmentation des tarifs opposables, l’autre moitié permettant la baisse du dépassement, donc du reste à charge.

La mise en place de ce système comporte néanmoins quelques difficultés

Ces difficultés s’illustrent dans le bilan à un an des premiers engagements des options de modération tarifaire qui permet 2 constatations : 50% des médecins éligibles ont signé, ce qui constituait l’objectif de la CNAM pour un équilibre financier du système, et 80% des signataires sur les 6 premiers mois de leur contrat ne respectent pas leurs engagements.
Principale difficulté : la définition de la pratique tarifaire  qui, pour la CNAM, est constituée par les honoraires totaux : tarif opposable + dépassement. Il ne s’agit pas du niveau de dépassement du tarif opposable.

La maitrise du taux de dépassement

Ne pas augmenter ses dépassements ne suffit pas à respecter ses engagements, il faut en moyenne les diminuer de la moitié de l’augmentation du tarif opposable. Les honoraires totaux augmenteront de l’autre moitié. Les confrères qui ont augmenté en moyenne leurs dépassements d’honoraires en 2017 ne respectent certainement pas leurs engagements.
Pour « fabriquer » son tarif dans le cadre des options, il faut connaitre les modificateurs et les coder effectivement, car ce sont eux qui ont bénéficié des revalorisations : la facturation doit mentionner tous les modificateurs : MCS, MPC, MCX et MTX, O, J, K, T pour que les réévaluations tarifaires puissent s’appliquer. Ex: CS à 60€, Taux de dépassement (60-23)/23= 160% devient CS+MCS+MPC à 60€, Taux de dépassement « recalculé » (60-30)/30 = 100%
Le médecin doit par conséquent s’intéresser à la nomenclature et ne pas l’abandonner à un tiers sans contrôle. Cette connaissance est le préalable au pilotage des tarifs pour déterminer le gain à partager.
Voir tableau ci-dessous.

La liberté tarifaire dans l’option permet d’appliquer la moitié du gain aux honoraires totaux :

Exemples :

  • Pour la cholécystectomie coelioscopique, le gain est de 74€ ; Si les honoraires en 2015 étaient de 500€ (290+210), le nouveau tarif pourra être 537€ (340+197)
  • Pour l’accouchement normal, le gain est de 62€. Si les honoraires en 2015 étaient de 600€ (334+266), le nouveau tarif pourra être 631€ (396+235)

Il s’agit d’un calcul d’une moyenne des dépassements sur une année. En fonction des patientes, des difficultés, des circonstances particulières, le médecin reste le seul qui fixe le tarif de l’acte pour chaque patiente.

Optimiser son taux d’actes au tarif opposable : quelques règles de base

Nous recommandons de bannir tous les actes gratuits : tout acte réalisé doit être facturé. Avec un tiers payant, le tarif opposable est perçu comme une gratuité. Quand 2 actes techniques sont réalisés, il faut facturer les 2.
Les règles de facturation (sauf exceptions) imposent que le deuxième soit facturé à 50% de sa valeur facturer. Pour augmenter son taux d’opposable ce deuxième acte est facturé au tarif opposable, cela concoure aussi à faire baisser le taux de dépassement.
Si le taux d’opposable ne pose pas de problème, le dépassement peut être distribué sur les 2 actes. Mais attention, on ne peut pas associer un acte clinique et un acte technique (sauf exceptions comme le FCV de dépistage triennal qui est facturé à taux plein -car c’est un acte de santé publique- en plus d’un autre acte). Les règles d’association d’actes sont précises, il s’agit d’un sujet fréquent de contentieux avec les caisses primaires d’assurance maladie. En 2019, les logiciels professionnels qui permettent les facturations intégreront des barrières qui empêcheront les associations reconnues comme contrevenant de façon certaine aux règles. La CNAM établira ses barrières et nous sommes actuellement consultés pour une analyse paritaire qui devrait limiter le nombre de litiges.

Le SYNGOF vous aide : faites-nous remonter vos difficultés !

Nous sommes constamment en discussion avec la CNAM pour aplanir les difficultés. La convention prévoit des outils de pilotage à disposition des médecins, avec l’affichage des taux observés par la CNAM sur Ameli-pro, avec un trimestre de décalage. Actuellement la pratique de T1et T2 de 2018 doit être disponible et à la fin de l’année T3 doit être disponible. Dans beaucoup de départements ce n’est pas le cas et les confrères sont « aveugles ». Nous demandons de laisser dans ces conditions plus de temps aux médecins pour modifier leur pratique. La base de calcul des engagements tarifaires est la moyenne des années 2013, 2014, 2015, connue début 2017. Les options ont été ouvertes en avril 2017, l’année 2016 a pu être l’objet d’une augmentation tarifaire qui n’est pas prise en compte dans les calculs, ce qui n’est pas loyal. Cet argument est entendu par la CNAM qui en tiendra compte dans les difficultés à atteindre l’objectif pourvu que la tendance observée soit favorable. L’intérêt de la CNAM n’est pas de fermer l’option à ceux qui font des efforts et qu’ils ont eu tant de mal à convaincre. Le Directeur général de la CNAM a confirmé récemment  « qu’il n’est pas question de fermer des contrats à l’issue de cette première année ».

Un e-learning pour optimiser vos cotations

Pour vous aider à optimiser vos cotations, LE BLOC met actuellement en place un « e-learning » sur les cotations en pratique. Accessible gratuitement aux membres du SYNGOF à jour de leur cotisation, son ouverture est prévue pour le premier trimestre 2019.

Le cas de l’Optam

Le médecin qui souscrit à l’Optam a peu d’actes avec J et K, en revanche il bénéficie d’une prime qui paye les charges sociales de son activité clinique ou technique réalisée à tarif opposable. Son montant permet de valoriser la progression vers les objectifs de maîtrise des dépassements. Plus le médecin s’approche de ses taux d’engagements, plus sa prime augmente. Cette prime est payée en juillet de l’année suivante.
Les difficultés précédemment citées peuvent influer sur le respect des engagements vis à vis de la CNAM et être préjudiciables au calcul des primes. Aussi n’hésitez pas à nous faire remonter vos difficultés en cas de mauvais reversement de la CNAM. Contact SYNGOF : syngof@syngof.fr

Les démarches des CPAM pour informer

Si le médecin reste dans le cadre d’une pratique annuelle inférieure à 100% de taux de dépassement mais ne respecte pas ses engagements annuels (cas de 80% des signataires à mi 2018), il en est informé et prié de modifier ses pratiques pour se rapprocher de son objectif. Il recevra la visite du délégué de l’assurance maladie (DAM) qui lui présentera sa pratique tarifaire sur les 10 actes les plus fréquents, ce qui lui permettra de se rapprocher de son objectif. Notre conseil : Ce tableau est un outil de pilotage pour vous. Ce n’est pas au DAM de faire vos tarifs. C’est à chaque praticien de déterminer ses tarifs dans le respect de ses engagements. Si le médecin sort du cadre des 100% de taux de dépassement, il sera invité à rapidement revenir à un taux inférieur à 100% ; il pourra être sorti de l’option s’il ne corrige pas rapidement ses pratiques. Dans ce cas, il pourra lui être réclamé les sommes qu’il aura indûment perçues la dernière année.

Notre conseil

Si vous êtes persuadé que vous ne vous rapprocherez pas de vos objectifs, sortez de l’option par vous-même avant que la caisse ne le fasse. La sortie peut se faire sur simple lettre A/R et le médecin reprend les conditions du S2. Il n’aura pas de pénalité, ni d’indus comme le prévoit expressément la convention.

Nous n’en resterons pas là

La question de la suite se pose naturellement. En l’absence de revalorisation des tarifs opposables, les honoraires ne peuvent pas s’adapter aux coûts de production qui ne baissent pas. Il y a nécessité d’une nouvelle négociation dont il faut fixer le cadre.
En 2019, une phase de négociations s’ouvre dès janvier pour faire appliquer les évolutions contenues dans la loi de financement de la sécurité sociale (LFSS 2018) pour 2019. Ce sera l’occasion de financer les mesures sur lesquelles nous avons travaillé en 2018 : extension des actes admettant le J dans notre spécialité, création d’actes d’analgésie post opératoire et d’écho guidage des anesthésie loco-régionales. Le taux d’adhésion à l’Optam-CO au-dessus du point d’équilibre financier nous permet d’envisager une réévaluation du K. Au-delà de 2019, les discussions sur la prochaine convention vont débuter pour se terminer en 2021. Si nous nous trouvions devant l’absence de volonté de la CNAM d’ouvrir une négociation, la question se poserait de quitter massivement l’option et de revenir à la situation antérieure, avec la certitude d’une augmentation importante du reste à charge pour les patients, ce qui est à l’opposé de la commande politique.

B. de ROCHAMBEAU

(1)L’option pratique tarifaire maîtrisée (Optam) est ouverte à tous les médecins autorisés à facturer des dépassements d’honoraires (secteur 2) et aux médecins de secteur 1 titrés ; L’option pratique tarifaire maîtrisée, chirurgie et obstétrique (Optam-CO), est ouverte aux médecins de secteur 2 et secteur 1 titrés exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique.