L’actualité est riche en ce moment, les discussions s’enchainent au ministère, nous vous devons de faire un point sur ce qui a bougé ou risque de bouger dans les mois à venir, points positifs ou points insuffisants ou sur lesquels il sera peut-être nécessaire d’exercer une pression pour que ça aille dans le bon sens.

Gouvernance hospitalière
La réforme de la gouvernance hospitalière a nécessité de nombreux efforts des organisations syndicales de PH afin de rétablir les équilibres qui avaient été bouleversés par la loi HPST.
La première étape, concrétisée par le décret n° 2013-841 du 20 septembre 2013, a permis de redonner aux CME bon nombre des compétences qu’elles avaient perdues. Il leur appartient donc de les faire réapparaître dans les ordres du jour. La vigilance de tous est nécessaire sur ce point car il semble bien que dans certains établissements, les présidents de CME et les directions ne se sont pas pressés pour appliquer ce texte.
La deuxième étape est portée par la loi de santé, qui a été votée en première lecture le 14 avril 2015. Les chefs de pôle seront désormais nommés par le directeur sur proposition unique du président de CME (conjointe avec le directeur de l’UFR pour les CHU), qui signera également le contrat de pôle. Ce n’est donc plus le directeur qui fera le choix car il ne pourra pas nommer quelqu’un d’autre. Le président de CME sera donc incité à asseoir la légitimité de ses propositions en s’appuyant sur la CME qui l’a élu.
Les principes essentiels de l’organisation en pôles de l’établissement et de leurs règles de fonctionnement figurent dans le règlement intérieur de l’établissement, qui doit être soumis à l’avis de la CME. La CME se prononcera notamment sur la cohérence médicale et la conformité au projet médical de l’organisation en pôles de l’établissement.
Le chef de pôle devra organiser la concertation interne et favoriser le dialogue avec l’ensemble des personnels du pôle.
Une troisième étape est toujours en cours, concernant l’articulation entre pôle et service, ainsi que les modalités de nomination des chefs de service. Elle sera portée par un décret. La légitimité des services a été réaffirmée comme étant l’unité de base de la prise en charge médicale.
L’articulation entre pôle et service sera définie dans le règlement intérieur de l’établissement, soumis à l’avis de la CME, notamment  dans les matières suivantes :
1° La recherche clinique, l’innovation et la formation initiale et continue ;
2° La qualité et la sécurité des soins et des prises en charge ;
3° L’organisation de la continuité et de la permanence des soins ;
4° La coordination des parcours de soins, l’organisation de la prise en charge médicale du patient ;
5° La gestion des ressources humaines et l’autorité fonctionnelle sur les personnels composant les services et autres structures.
En revanche, les modalités de nomination des chefs de service n’ont guère évolué dans les propositions qui nous ont été transmises. Dans l’état actuel du projet de décret, les chefs de service seront nommés par le directeur après avis du chef de pôle et du président de CME. A défaut d’une liste d’aptitude, les organisations syndicales demandent ce que soit le président de CME qui propose le nom du chef de service au directeur après avis du chef de pôle et de la CME elle-même.

NOTRE AVIS : c’est une avancée, mais ce n’est pas un retour à la situation d’avant HPST. Nous considérons que c’est au niveau du service que doit être rattachée l’autorité fonctionnelle. Les chefs de service doivent être évalués avant nomination et reconduction par leurs pairs afin de ne pas retomber dans un mandarinat à vie.
Mais les oppositions sont fortes. Certains acteurs hospitaliers sont opposés à redonner du pouvoir aux médecins ou pour favoriser plus de démocratie au sein des services.

Mission parlementaire attractivité menée par Jacky Le Menn
Obtenue en octobre 2014 afin d’élaborer des propositions concrètes destinées à améliorer l’attractivité des carrières médicales hospitalières, ce qui n’entrait pas dans le champ de la future loi de santé, cette mission va rendre ses conclusions fin mai. Sont notamment dans les tuyaux de la mission :

• Une refonte de la grille salariale, avec inclusion des années d’internat dans l’ancienneté, et une entrée dans la carrière à un niveau de rémunération plus élevé.
• L’accès pour les praticiens hospitaliers en période probatoire à toutes les primes et droits statutaires des PH titulaires.
• Une refonte des diverses indemnités statutaires, afin notamment de prendre en compte les projets de Groupements Hospitaliers de Territoire prévus par la loi de santé, impliquant la constitution d’équipes médicales de territoire. L’indemnité multi-sites devrait être totalement révisée pour devenir attractive et favoriser les projets de mutualisation territoriaux.
• Temps de travail : mise en place d’un décompte horaire rétrospectif individuel sur une base déclarative, y compris pour les PH en décompte en demi-journées, afin de vérifier que le seuil des 48H hebdomadaires n’est pas dépassé. Introduction d’une 5è demi journée au sein des 24 heures, permettant la reconnaissance éventuelle du travail de fin de journée, et une valorisation du travail nocturne, à égalité avec les PH en temps continu.
• Introduction d’un concept de temps non clinique ou non posté ou d’intérêt général qui serait sanctuarisé pour chaque médecin, de manière transparente au sein du service, pour réaliser des projets tels que recherche, enseignement, missions transversales.

NOTRE AVIS : nous sommes bien écoutés par Mr Jacky Le Menn, qui semble déterminé à faire des propositions efficaces pour l’attractivité des carrières médicales hospitalières. Mais une opposition forte émerge, pas forcément en séance mais par sollicitations de la Ministre, pour que rien n’avance. Nous avons insisté auprès de Marisol Touraine et de Manuel Valls sur les conséquences graves si cette mission restait lettre morte et n’était pas suivie de décisions, et sur le coût obligatoire de certaines dispositions. Nous sommes résolus à engager un conflit fort si rien ne bouge.

Les GHT
Le dispositif fort de la future Loi est la constitution obligatoire de futurs Groupements Hospitaliers de Territoire, avec constitution d’un  projet médical commun, la mise en commun de fonctions supports, de plateaux techniques, et la constitution de filière de soins transversales.
Ces dispositions sont à fort pouvoir restructurant, et vont certainement impacter notre exercice quotidien. Nous avons particulièrement insisté pour que ces projets soient portés par une CME commune aux établissements membres des GHT, et que les équipes de chaque spécialité soient à l’origine du projet médical partagé.

NOTRE AVIS : ce peut être une excellente solution aux problèmes démographiques, et aux déserts médicaux de certaines régions ou spécialités. Toutefois, pour nous la clé doit être un projet d’équipes au sein des établissements concernés, sur une volonté médicale d’amélioration du service rendu, et pas sur des projets managériaux ou liés à une contrainte budgétaire. Les médecins impliqués doivent être volontaires, et les processus de nomination/ affectation des PH ne doivent pas changer : nomination sur un site et pas un GHT, sur un profil de poste recevant l’accord du PH, avec évaluation de la qualité du travail et du ressenti du PH. Il n’est pas question de nous transformer en PH pion volant nomadisé travaillant dans un univers professionnel déstructuré.

Circulaire urgentistes
Pour l’application de l’instruction urgentistes du 22 décembre 2014 (rappel des principes : temps médical continu et décompte horaire pour tous les services d’urgence, dimensionnement des structures d’urgence sur la base de 39 heures de travail posté, contractualisation d’un temps non posté au-delà de ces 39 heures mais non décompté en heures, rémunération en TTA de jour au-delà des 39 heures à condition que ce temps non posté soit bien réalisé, et extension à prévoir pour les spécialités à forte sujétion) : un référentiel est rédigé, décrivant ce qui relève du temps posté et ce qui relève du temps non posté. Nous sommes en attente d’un calendrier de réunions pour l’extension et la transposition de ces mesures aux spécialités concernées éventuellement.

NOTRE AVIS : cette circulaire constitue une avancée pour les urgentistes, qui travaillent souvent dans des conditions très difficiles ne permettant pas de les fidéliser sur leur poste. L’instauration d’un temps non posté et le dimensionnement des équipes sur la base de 39H va leur permettre de se projeter dans un exercice différent. Toutefois, attention à ne pas les installer de force dans des obligations de travail de 48H qui ne doivent pas devenir une obligation.
Nous sommes opposés à un point essentiel dans ce référentiel : pour nous le DPC/FMC n’est ni du temps posté, ni du temps non posté, et doit être « neutralisé » comme le sont les congés. L’extension aux autres spécialités concernées va être intéressante : quelles spécialités ? Quel retentissement sur les organisations ? A suivre.

DPC
Constatant les difficultés du système actuel de DPC, le gouvernement a largement modifié le dispositif par voie législative et va continuer à le faire par décret.
Désormais, le DPC est une démarche globale comprenant des actions de formation continue, d’évaluation des pratiques et de gestion des risques qui peuvent être réalisées soit distinctement, soit couplées au sein de programmes « intégrés ».
La FMC classique va donc pouvoir être à nouveau financée. L’obligation annuelle de réaliser un programme DPC va être étalée sur 3 ans. Chaque praticien choisit les actions auxquelles il s’inscrit et disposera d’un port-folio individuel qui permettra de suivre toutes les actions entreprises, qui ne seront pas obligatoirement sur le moule défini par la HAS.

NOTRE AVIS : Nous sommes arrivés à un équilibre pour chacun au sein de sa spécialité entre la place qui sera donnée aux CNP (Comités nationaux professionnels) qui vont fixer des priorités nationales, les désirs éventuels de FMC sortant de ce cadre, et la place des CME en terme de proximité pour chacun.
Il reste encore beaucoup de travail pour la déclinaison en décrets, mais nous avons été entendus notamment pour un retour à une FMC simple et sans obligation systématique de recourir aux méthodes HAS qui compliquent beaucoup les choses.
Il subsiste toutefois des incertitudes concernant le financement qui reste encore aléatoire, et la question du passage obligé par l’ANFH pour pouvoir toucher les crédits provenant de la taxe laboratoire.

Nicole SMOLSKI, présidente AH
Jacques TRÉVIDIC, président CPH