Rapport de la Commission Gynécologie Médicale du CNGOF – Dr Geoffroy ROBIN, Président 

Les méningiomes sont des tumeurs cérébrales bénignes (c’est-à-dire non cancéreuses) qui se développent à partir des méninges (tuniques enveloppant le cerveau et la moelle épinière). Environ 2/3 des méningiomes sont potentiellement sensibles aux hormones dérivées de la progestérone (progestatifs) car elles expriment des récepteurs de cette même hormone. L’incidence annuelle (sans tenir compte de l’âge) de ces tumeurs cérébrales bénignes est très faible (8 à 10 cas/100 000 personnes/an) aux âges d’utilisation habituelle et augmente de façon linéaire avec l’âge.

En 2018, l’acétate de cyprotérone (ANDROCUR® et ses génériques) a fait l’objet d’une évaluation spécifique par l’ANSM. Des recommandations et des règles de prescription très strictes ont été validées : une IRM cérébrale doit être réalisée avant l’initiation de ce traitement pour s’assurer de l’absence de méningiome préexistant. Cet examen est renouvelé au bout de 5 ans si le traitement par acétate de cyprotérone est maintenu pendant toute cette même durée, puis tous les deux ans en cas d’utilisation au-delà de 5ans. Un formulaire de consentement doit être signé par la patiente et par le médecin prescripteur et doit accompagner la prescription. Sans ce formulaire, le CPA ne peut être délivré.

En juin 2020, les résultats de l’étude épidémiologique GIS EPIPHARE ANSM-CNAM ont montré une potentielle augmentation du risque de méningiomes associé à l’utilisation de l’acétate de nomégestrol (LUTENYL® et ses génériques) et de l’acétate de chlormadinone (LUTERAN® et ses génériques) :

• Pour l’acétate de chlormadinone utilisé à une dose de 10 mg/jour pendant au moins 20 jours par mois, ce risque est multiplié par 3,4 pour les femmes exposées à plus de 6 mois et par 7 pour celles exposées pendant 3,5 ans, en comparaison aux femmes non exposées (relation dose-effet).
• Pour l’acétate de nomégestrol utilisé à une dose de 5 mg/jour pendant au moins 20 jours par mois, ce risque est multiplié par 3,3 pour les femmes exposées à plus de 6 mois et par 12,5 pour celles exposées pendant 5 ans, en comparaison aux femmes non exposées (relation dose-effet).

L’incidence des méningiomes augmentant naturellement avec l’âge, le risque de développer un méningiome serait donc 3 fois plus élevé pour les femmes de 35 à 44 ans que pour celles de 25 à 34 ans. Néanmoins, les chiffres ainsi exposés en termes de risque relatif doivent être pondérés par la très faible incidence annuelle des méningiomes dans la population générale (environ 8 à 10 cas/100 000 personnes/an soit 0,008 à 0,01 % de la population générale/an) (confère tableaux n°1 et 2).

L’acétate de chlormadinone et l’acétate de nomégestrol sont des progestatifs très antigonadotropes aux doses utilisées en thérapeutique et ils sont donc utilisés pour traiter les symptômes invalidants liés à une insuffisance lutéale (hyperoestrogénie relative), pour traiter la symptomatologie hémorragique associé à certaines pathologies gynécologiques (adénomyose, fibromes, hyperplasies endométriales), pour traiter la symptomatologie associée à l’endométriose, pour la prise en charge de certaines mastopathies bénignes… Ces progestatifs sont également très utiles pour obtenir une aménorrhée thérapeutique induisant de fait une contraception efficace (en cas de symptomatologie cataméniale invalidante comme des migraines ou des crises d’épilepsie ou chez les patientes présentant des ménorragies sous traitement anti-coagulant ou secondaires à une coagulopathie) chez des patientes ayant des contre-indications aux oestroprogestatifs. Ils sont également très utiles dans la prise en charge des femmes ayant certaines formes d’angio-œdèmes héréditaires (pathologie rare mais potentiellement grave).

Le CNGOF et le CNEGM (Collège National des Enseignants de Gynécologie Médicale) vont proposer à l’ANSM une réévaluation de la balance bénéfices-risques de toutes ces indications thérapeutiques, en tenant compte du risque (faible en valeur absolue) de méningiome sur des utilisations prolongées d’acétate de chlormadinone et d’acétate de nomégestrol. Les conclusions de cette réévaluation seront présentées à l’ANSM en septembre 2020.

En attendant, nous encourageons les prescripteurs à informer les utilisatrices de ces traitements et à proposer la réalisation d’une IRM cérébrale chez les femmes de plus 35 ans qui bénéficient de l’un de ces deux traitements depuis au moins 5 ans. Une IRM cérébrale devrait également être proposée chez toute femme présentant une symptomatologie évocatrice de méningiome évolutif (céphalées, troubles visuels ou auditifs, vertiges inhabituels…). Contrairement à ce qui a été proposé pour l’acétate de cyprotérone, à ce stade de l’évaluation, il n’est pas proposé de réaliser systématiquement une IRM cérébrale avant une primo-prescription d’acétate de chlormadinone ou d’acétate de nomégestrol, compte-tenu des données présentées et du risque absolu faible.