La mammographie reste toujours l’une des armes les plus efficaces contre le cancer du sein

Gynécologues médicaux

INCA_LogoL’INCa a publié le 7 novembre 2012 un rapport sur les aspects éthiques relatifs au dépistage du cancer du sein. Issu des travaux du Groupe de Réflexion sur l’Ethique du Dépistage (GRED), ce rapport vise à nourrir la réflexion collective sur le dépistage organisé du cancer du sein en France, en apportant notamment des propositions d’évolution. Coordonné par l’INCa, ce premier rapport du GRED a rassemblé une vingtaine d’experts indépendants (contributeurs, rédacteurs et relecteurs) aux compétences pluridisciplinaires variées.
L’INCa a initié une réflexion éthique au niveau national sur le programme de dépistage organisé du cancer du sein dans la mesure où des interrogations émergent depuis plusieurs années sur les bénéfices et les risques associés au dépistage du cancer du sein par mammographie.
Vous y lirez qu’il “apparaît souhaitable de rappeler et renforcer le rôle et l’implication des professionnels de santé concernés médecin traitant et radiologue, et bien sûr gynécologue comme vecteurs d’information et d’aide à la décision. Le renforcement de l’implication des professionnels de santé suppose qu’un temps dédié à l’information soit possible et pose la question de sa valorisation”.
le SYNGOF devra réfléchir à une proposition de revalorisation de cette consultation de prévention.
N’oubliez pas de lire et relire dans ce rapport les 8 éléments d’information à délivrer à vos patientes invitées au dépistage organisé et n’oubliez pas de notifier dans votre dossier que l’information a bien été faite.
Éléments à délivrer à vos patientes invitées au DO :

  1. Bénéfices/risques/incertitudes
  2. Indications sur le programme de dépistage organisé et la démarche de détection individuelle (facteurs de risques personnels)
  3. Rythme/tranche d’âge/principe de l’engagement sur la durée/double lecture…
  4. Notions de faux positif et de faux négatif
  5. Cancer de l’intervalle
  6. Surdiagnostic/surtraitement
  7. Modalités de prise en charge et surcoût restant à la charge
  8. Droit de refuser le dépistage

Elisabeth PAGANELLI

1 – Pourquoi reste-t-il important que les femmes continuent à se faire dépister ?

Au cours de sa vie, près d’1 femme sur 8 sera touchée par le cancer du sein. Or aujourd’hui, le dépistage reste l’une des armes les plus efficaces : il permet de détecter, chez les femmes participant au dépistage organisé, 90% des cancers, avant tout symptôme. En dehors de facteurs de risque particuliers, il est recommandé tous les deux ans, à partir de 50 ans et jusqu’à 74 ans. La détection à un stade précoce des cancers permet de conduire à leur guérison dans plus de 9 cas sur 10. Le dépistage organisé permet de diminuer de 20% la mortalité. mais aussi la morbidité : traitements moins lourds, moins mutilants, avec moins de séquelles et de répercussions sociales.
Pourtant, environ 1 femme sur 3 ne se fait toujours pas dépister, ou pas régulièrement. Le rôle des gynécologues dans l’information et l’orientation de ces femmes est essentiel, pour leur expliquer les bénéfices attendus de ce dépistage mais aussi ses inconvénients et limites ainsi que pour leur proposer le suivi adapté à leur propre situation.

2 – Pourquoi proposer un dépistage dans le programme organisé ?

Le programme de dépistage présente des garanties supérieures à la démarche de détection individuelle. Il inclut une double lecture des clichés. Actuellement encore, près de 7% des cancers détectés dans le cadre du programme le sont lors de cette seconde lecture. Les radiologues qui participent à ce programme ont eu une formation spécifique. Les femmes n’ont pas d’avance de frais à faire. Enfin, le programme est suivi et évalué régulièrement.

3 – Pour rassurer les femmes, peut-on conseiller des mammographies avant 50 ans et tous les ans ?

Sans symptôme ou facteur de risque particulier, il n’y a pas de preuve de l’intérêt de faire des mammographies avant 50 ans. Avant cet âge, le sein peut nécessiter, en raison de sa densité, une plus forte dose d’irradiation pour obtenir une image lisible. Le sein des femmes jeunes est aussi plus radiosensible. Plus on le soumet précocement et fréquemment à des radiations, plus on l’expose à un risque de cancer radio-induit. Un risque certes faible qui diminue avec l’âge, mais qui mérite d’être pris en compte si les contrôles commencent tôt et sont annuels.

4 – Quel est l’intérêt de ces invitations systématiques ?

Votre patiente reçoit tous les deux ans un courrier l’invitant à réaliser une mammographie. Il est accompagné de la liste des centres de radiologies agréés. Si votre patiente n’a pas ou n’a plus son invitation, vous pouvez également prescrire l’examen en précisant sur l’ordonnance “mammographie, programme de dépistage”. Cette procédure d’invitation et de relance a permis de doubler la proportion des femmes dans la tranche d’âge ciblée suivies par mammographie dans notre pays. Elle permet aussi d’aider les femmes à respecter l’intervalle préconisé entre deux mammographies.

5 – La cible du programme de dépistage s’est-elle modifiée ?

Non. Le programme de dépistage organisé cible les femmes de 50 à 74 ans considérées à “risque moyen”, sans facteur de risque Pour ces femmes, c’est l’âge qui est le premier facteur de risque de développer un cancer du sein (80% surviennent après 50 ans). La situation est différente si le niveau de risque est plus élevé qui conduit alors à un suivi individualisé dans sa fréquence et parfois dans les examens uti­lisés. Ces femmes ne sont alors pas suivies dans le cadre de ce programme.

6 – Comment orienter une patiente qui a un antécédent familial ?

Une surveillance personnalisée est recommandée pour les femmes considérées ayant un antécédent personnel ou familial proche de cancer du sein, une image anormale lors d’une dernière mammographie, une néoplasie lobulaire in situ ou une hyperplasie épithéliale atypique. La HAS travaille actuellement à une précision des facteurs de risque à prendre en compte et à l’adaptation des schémas de dépistage proposés. Les femmes porteuses de mutations génétiques (BRCA1 et BRCA2) justifient d’un suivi spécifique en oncogénétique et d’une surveillance par IRM, échographie, et mammographie (bien que l‘utilisation de cette dernière soit discutée en raison du risque plus important de cancer radio-induit chez les femmes mutées). L’INCa procède actuellement à l’actualisation des recommandations de prise en charge des femmes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou de BRCA2.

7 – En dépistant largement on sur-diagnostique ?

Vrai. Mais il est important de rappeler aux femmes que le surdiagnostic, qui représente environ 10% des cancers, ne signifie pas une erreur de diagnostic mais le diagnostic de cancers qui pourraient être latents ou non évolutifs, et sont donc surtraités. Le dépistage permet surtout de détecter des cancers qui deviendraient évolutifs dans 90% des cas. La recherche travaille sur des marqueurs d’évolutivité du cancer permettant d’adapter l’importance des traitements en fonction de l’agressivité potentielle, voire d’instaurer une surveillance. La maîtrise des surexplorations et du surtraitement est un véritable enjeu pour adapter au mieux le large arsenal thérapeutique dont nous disposons dans le cancer du sein à l’agressivité réelle des tumeurs.

L’Institut national du cancer met à la disposition des professionnels de santé des outils sur e-cancer.fr, espace professionnels de santé. Une brochure d’information à destination des femmes est également disponible à la commande et en téléchargement sur http://www.e-cancer.fr/publications, rubrique pu­blications.

Jérôme VIGUIER