Accouchement différé en cas de grossesse multiple

Les conduites à tenir
L’accouchement différé en cas de grossesse multiple est récemment redevenu un sujet d’actualité. Quel obstétricien n’a pas été tenté devant une de ses patientes porteuse d’une grossesse gémellaire qui expulse le premier jumeau avant 26 SA de donner une chance au deuxième jumeau si la présentation clinique le permet ? Cependant est-ce une pratique raisonnable ?
La rupture prématurée des membranes (RPM) avant 28 semaines d’aménorrhée affecte 1,37% des grossesses gémellaires (1). Après une période de latence de quelques heures1, le fœtus dont les membranes sont rompues est expulsé, suivi par l’expulsion spontanée du ou des autres fœtus. La conduite pratique la plus communément admise dans les cas où les contractions cessent spontanément après l’expulsion du premier fœtus est d’induire l’expulsion du ou des autres fœtus grâce à une perfusion de prostaglandines ou d’ocytociques afin d’éviter toutes complications infectieuses.
Plusieurs articles rapportent un accouchement différé du ou des fœtus restants lorsque la première expulsion a eu lieu très prématurément. Cette technique de l’accouchement différé du ou des autres fœtus permettrait d’attein­dre un âge gestationnel compatible avec une survie néonatale pour les fœtus restants. A des âges gestationnels très précoces même une petite augmentation de poids a un impact important sur la survie néonatale (2).
Le premier cas d’accouchement différé a été décrit en 1880 par Carson (3). Entre 1880 et 1979 une dizaine de cas sont rapportés dans la littérature alors que plus d’une centaine de cas ont été publiés entre 1980 et 2009. Des durées de l’intervalle entre l’expulsion des fœtus de plus de 140 jours ont été décrites.
La plupart des publications rapportent des cas isolés. Certaines publications incluent des cas publiés à plus de 30 ans d’intervalle. Plus récemment ont été publiées des séries plus exhaustives( 4,5). Il est bien sur impossible de définir une conduite à tenir et un protocole bien précis de prise en charge à partir de petits nombres de patientes. Il faut distinguer les cas où la cavité utérine est normale de ceux où l’utérus est porteur d’une malformation, comme l’utérus didelphe où chaque fœtus se développe de façon indépendante dans chaque hémi-utérus.
Cependant si la décision de réaliser un accouchement différé est prise par les parents et l’équipe médicale un protocole thérapeutique et de surveillance très stricte doit être mis en place.
Un traitement tocolytique est institué le plus souvent avant l’expulsion du premier fœtus en l’absence de signe infectieux. Lorsque cette expulsion est inévitable, un traitement tocolytique est le plus souvent instauré immédiatement après celle-ci(6). L’utilisation du Sulfate de magnésie, des ß2 mimétiques, d’anti-inflammatoires et de progestérone ont été rapportées, seuls ou associés par voie parentérale ou orale. Pour Porreco (7,8) ou Poeschmann (9) ce traitement doit être institué de façon systématique alors que pour d’autres, si l’activité utérine est inexistante après l’expulsion, l’emploi systématique des tocolytiques n’est pas nécessaire (10).
Certains auteurs ont préconisé la réalisation d’un cerclage à chaud dans l’heure suivant l’expulsion (7,11,12). Les techniques de MacDonald et de Shirodkar sont utilisées. La mise en place systématique d’un cerclage reste controversée puisque la réalisation d’un cerclage au deuxième trimestre est plus difficile à réaliser qu’au premier et comporte un risque de rupture des membranes et un risque infectieux non négligeables (13). D’autres auteurs ne recommandent un cerclage qu’en cas de dilatation persistante du col (10). Aucun consensus n’existe et les séries sont trop petites pour permettre de conclure. Zhang et al. (14) arrivent à la conclusion que la réalisation d’un cerclage après l’expulsion du premier fœtus est associée à un intervalle plus long entre les dates d’accouchement des fœtus sans entraîner une augmentation du risque infectieux. Cependant, il faut noter que dans cette étude 36% des patientes ont présenté une chorioamniotite et 4,9% une septicémie.
La prescription d’une antibiothérapie prophylactique est également discutée. L’ouverture du premier œuf et la persistance du placenta de J1 dans l’utérus sont des facteurs de risque infectieux majeurs. Ce type de conduite à tenir n’est évidemment possible qu’en l’absence totale de signes infectieux et de germes au prélèvement vaginal et à l’ECBU.
La surveillance doit porter sur le fœtus avec des échographies régulières et sur la mère avec un bilan infectieux hebdomadaire. Certaines patientes sont hospitalisées pour le reste de la grossesse( 15,16), alors qu’Arias (11) et Porreco (7) décrivent plusieurs cas de surveillance hebdomadaire en ambulatoire.
Dans la grande majorité des cas, l’accouchement de J1 a eu lieu par voie basse et le cordon a été lié par du fil résorbable, le plus près possible de l’insertion placentaire.
Les cas des utérus didelphes sont particuliers et exceptionnels. Lorsque le travail a lieu dans un hémi-utérus, l’autre peut soit se contracter (17,18) soit être simplement « irritable » (17), soit enfin rester stable sans aucun changement cervical (19,20). Tous les premiers accouchements ont eu lieu par voie basse. Le placenta du premier fœtus a été expulsé spontanément. Deux césariennes sont rapportées, une à 29 SA sur le deuxième d’une grossesse triple car le fœtus de l’autre hémi-utérus obstruait le passage et une à 39 SA sur le troisième triplet dans l’autre hémi-utérus. Dans tous les autres cas, l’accouchement du deuxième a eu lieu par voie basse.
La survenue prématurée de l’accouchement est la complication principale des grossesses multiples. Les techniques d’assistance médicale à la procréation, apparues à la fin des années 1970, sont responsables du taux croissant des grossesses multiples. La difficulté à obtenir ces grossesses explique certainement le développement de la technique de l’accouchement différé. Les cas d’accouchement différés décrits dans la littérature sont le plus souvent des cas sporadiques cependant quelques études plus récentes rapportent l’expérience plus importante de plusieurs centres. Il est vrai qu’en théorie, au terme critique de 24-28 SA, quelques jours de plus peuvent faire la différence en terme de mortalité et de morbidité. Une différence même minime entre les termes d’accouchement des jumeaux ou triplets pourraient augmenter les chances des enfants dont la naissance pourrait être différée. Cependant la survenue de complications et, en particulier, d’infections peut grever le pronostic des enfants dont l’accouchement est différé.
Porreco et al. (7) avaient publié une première série rapportant plusieurs cas en 1998 et 2 ans plus tard rapportent une série plus complète de 24 cas (8). Le même protocole a été suivi pour toutes les patientes. Une tocolyse lourde est mise en place systématiquement comprenant sulfate de magnésie, indomethacine pendant 48 heures et de la nitroglycérine en intraveineuse. Un cerclage par technique de Mc Donald modifiée a été réalisé chez toutes les patientes ainsi qu’une irrigation du segment inférieur de l’utérus au sérum physiologique contenant des antibiotiques. Un traitement antibiotique IV pendant 48h puis per os est systématiquement mis en place. Les patientes étaient hospitalisées 7 jours puis suivies en externe. Le taux de mortalité était de 84% pour le premier fœtus et 37% pour le deuxième. Dans le groupe des patientes ayant accouché du premier avant 24 semaines, aucun premier fœtus n’a survécu et 8 parmi les 18 deuxièmes fœtus ont survécu. Chez les femmes ayant accouché du premier après 24 semaines, 4/9 des premiers ont survécu et 9/9 deuxième jumeaux ont survécu. Dans le groupe des patientes qui avaient été cerclées en début de grossesse et dont le cerclage a été enlevé pour l’accouchement du premier fœtus, la durée de l’intervalle entre les deux accouchements était plus courte que celle du groupe sans cerclage. Il faut souligner que 8 patientes sur 24 ont présenté des complications infectieuses : 7 endométrites mais également une thrombophlébite pelvienne septique. Une des patientes a présenté une fistule utero-vaginale. L’étude de Livingston et al. (21) qui rapporte 14 cas, décrit une morbidité maternelle également importante.
L’équipe d’Arabin et al. (3) rapporte une étude prospective comportant l’utilisation d’un protocole standardisé pour 38 jumeaux et 12 triplets entre 1991 et 2007. Il faut noter que sur la population éligible au départ de l’étude, seuls 41% des jumeaux et 35% des triplets ont pu bénéficier du protocole, soit les autres ont accouché rapidement, soit, présentaient des signes infectieux. Leur protocole de tocolyse est lourd, mais cette équipe ne propose pas de cerclage systématique. Pour les jumeaux, l’intervalle moyen était de 19 j (1-107). Si le premier jumeau était né avant 25 semaines, 50% des deuxièmes jumeaux survivaient alors qu’aucun des premiers n’avaient survécu. Après 25 semaines, le taux de survie du premier jumeau était de 65% versus 95% pour le deuxième. Cependant les auteurs se gardent bien de donner des recommandations et précisent que leur expérience permet aux médecins de donner les informations nécessaires aux patientes lorsqu’une telle situation se présente. Ils précisent que 22% des patientes ont présenté une chorioamniotite, 10% des hémorragies du post-partum, et 6% d’HRP. Leur étude confirme que cette technique est réalisable mais au prix d’une morbidité maternelle importante.
Une autre étude récente a tenté d’estimer l’incidence des accouchements différés dans les grossesses gémellaires aux Etats-Unis entre 1995 et 1998 et d’évaluer leur impact sur le devenir périnatal (5). Dans cette cohorte de 4257 grossesses gémellaire 6,1% des jumeaux ont accouché de façon différée avec un premier jumeau né entre 22 et 28 semaines. (intervalle ≥ 1 semaine). Une diminution de la mortalité périnatale du deuxième jumeau a été observée seulement lorsque le premier jumeau est né entre 22 et 23 semaines et que l’intervalle entre des deux naissances était > à 3 semaines. Il n’y a pas de bénéfice en terme de mortalité lorsque le premier jumeau est né après 24 semaines quelque soit la durée de l’intervalle. Cette étude ne donne pas d’information sur la morbidité maternelle. Aucune de ces deux études ne rapporte l’incidence de la morbidité à long terme des enfants nés dans le deuxième temps. Une étude a montré qu’il n’y avait pas de différence en terme de morbidité entre les enfants nés de façon différée et un groupe témoin du même âge gestationnel à la naissance (22).
Une étude française rapporte 35 cas d’accouchement différé avec des résultats satisfaisants (23). Cependant, peu d’études rapportent les échecs. Il est probable qu’il existe de nombreuses tentatives échouées non décrites dans la littérature. Le pronostic est lié à l’évolution au cours de la période de rétention. Il n’existe aucun facteur pronostic fiable. La précocité de la première expulsion ne semble pas avoir d’influence sur la durée de rétention (11), en revanche la présence d’une infection met en péril la prolongation de la grossesse.
Il est impossible de définir une conduite à tenir optimale à partir de séries aussi limitées. Il n’existe pas de consensus sur l’utilisation de tocolytique ou d’antibiotique. La nécessité d’un cerclage systématique n’est pas reconnue par tous. Lorsque l’accouchement du premier fœtus a lieu après 28 SA, les moyens de réanimation pédiatrique actuels permettent de ne pas prendre un risque pour la mère et le ou les fœtus restant en tentant de différer le deuxième accouchement. En revanche quand le premier accouchement a lieu en dehors de la période de viabilité fœtale, il semble possible d’envisager une telle procédure sous certaines conditions. La présence d’une chorioamniotite cliniquement évidente, d’un HRP, d’une souffrance fœtale contre-indique ce type de technique. La grossesse doit être pluri-amniotique, pluri-choriale. Comme le mentionne Abboud (6) « si l’accouchement différé dans le cadre des grossesses multiples est possible, est-ce pour autant raisonnable ? ».
Le nombre de cas publiés ne cesse d’augmenter mais à ce jour, aucune attitude systématique n’est envisageable. Cependant dans certains cas particuliers mais qui doivent rester exceptionnels, (grossesses difficilement obtenues, patiente âgée), si la patiente est informée des risques encourus et de l’incertitude de l’issue, cette technique est envisageable. Une étude randomisée semble éthiquement difficile à envisager. A ce jour, et en l’absence de consensus, il faut gérer chaque patiente au cas par cas. Dans tous les cas, il faut garder à l’esprit que le risque encouru est de remplacer un fœtus mort par un nouveau-né porteur de séquelles de prématurité mais qu’en revanche, un intervalle, même court, entre 2 accouchements à un âge gestationnel < 28 SA peut apporter un bénéfice significatif en diminuant la morbidité et la mortalité. Après 28 semaines, les quelques séries rapportées semblent toutes aller dans le même sens et montrent qu’il n’y a pas de bénéfice à prolonger la grossesse après 28 SA (24).

Bibliographie

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  24. Van Doorn HC, van Wezel-Meijler G, van Geijn HP, Dekker GA. Delayed interval delivery in multiple pregnancies. Is optimism justified ? Acta Obstet Gynecol Scand. 1999 ;78 :710-5

* Maternité. Hôpital Necker-Enfants Malades
149 r de Sèvres – 75015 Paris
alexandra.benachi@nck.aphp.fr

Conflits d’intérêts : Néant