Que dit le décret « contrats responsables » à propos des dépassements d’honoraires ?

Actualité syndicale

Il s’agit d’un texte réglementaire : R 871-1 et 2: 2 décrets en conseil d’état, pris pour appliquer 2 articles de loi, du code de la santé publique (CSP) L 871-1 et 2, qui traitent des complémentaires santé qui bénéficient d’argent public. Il n’y a donc aucun rapport avec la convention médicale qui régit les rapports entre médecins et caisse d’assurance maladie. Ce décret s’impose aux médecins comme aux caisses d’assurance maladie.
Le mécanisme voulu par le gouvernement Vals/Touraine comprend 2 temps : le premier la loi ANI qui rend obligatoire la complémentaire santé des salariés : Sous couvert d’une avancée sociale importante, il s’agit de l’ouverture majeure du marché de la complémentaire santé en France. Marché évalué à 30 milliards € annuel. Le deuxième temps est d’injecter de l’argent public dans ce marché sous forme de réduction de taxe (14% à 7%) ce qui permet au gouvernement de dicter les conditions d’emploi de cet argent public en limitant le périmètre de ces contrats en fonction de ses objectifs.

ANALYSE

Titre 7 : Contenu des dispositifs d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’une aide
Article R871-1
Les garanties mentionnées à l’article L. 871-1 (qui définit les contrats responsables) ne peuvent comprendre :

  1. La prise en charge de la majoration de participation prévue aux articles L. 162-5-3 et L. 1111-15 du code de la santé publique ; Le 1 € de participation forfaire et les franchises légales
  2. Les dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l’article L. 162-5, à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques.

Il s’agit des dépassements d’honoraires hors parcours de soins, qui constituent le Dépassement Autorisé des actes cliniques.

Article R871-2
Les garanties mentionnées à l’article L. 871-1 comprennent la prise en charge :

  1. De l’intégralité de la participation des assurés définie à l’article R. 322-1. Cette prise en charge n’est toutefois pas obligatoire pour les prestations de santé mentionnées aux 6°, 7°, 10° et 14° du même article ; soit le Ticket Modérateur et les Forfaits Journaliers à 100% quel que soit leur montant et leur durée. Pas obligatoire pour les médicaments à service rendu modéré, l’homéopathie, les médicaments à faible service rendus et divers actes.
  2. Si le contrat, le bulletin d’adhésion ou le règlement propose cette garantie, des dépassements tarifaires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins prévu par la convention nationale mentionnée à l’article L. 162-5, (soit les secteur 2) dans la double limite de 100 % du tarif de responsabilité et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au contrat d’accès aux soins minoré d’un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité ;

Ce qui signifie que, pour les contrats qui le prévoient, les dépassements des médecins secteur 2 ne peuvent pas être remboursés à plus de 100% au-delà du tarif SS, soit 100% de dépassements.

Les contrats les moins chers peuvent ne rien rembourser ou rembourser moins que 100%. Il n’y a pas de plancher de remboursement obligatoire.
Pour les signataires du CAS et pour la nouvelle convention les signataires de l’OPTAM et OPTAM CO, il n’y a pas de plafond de remboursement fixé par le caractère responsable des contrats. Ce qui ne signifie pas que tous les contrats responsables remboursent sans limite les honoraires des signataires du CAS ou de l’OPTAM.

Enfin : Pour un même contrat qui prévoit un taux de remboursement de X% pour les actes de médecins ayant signé un CAS ou l’OPTAM, ce taux de remboursement est minoré de 20% pour les médecins de secteur 2.

DISCUSSION

Une couverture complète des frais hospitaliers
Les contrats de complémentaire santé assurent totalement les frais hospitaliers publics comme privés, ticket modérateur inclus, sans limitation de montant ou de durée. L’objectif est clairement de n’avoir aucun reste à charge sur ce poste de frais institutionnels de santé. Pour le gouvernement, il ne doit pas y avoir d’obstacle financier à l’accès à l’hospitalisation, quel que soit le prix à payer pour la société, car il y a une très grande opacité et hétérogénéité dans ces tarifs hospitaliers.

Des franchises non remboursées
Les contrats responsables entérinent les diverses franchises placées au-delà du ticket modérateur (dont c’était initialement le rôle), sensées « responsabiliser » les patients en les sensibilisant au coût de la répétition des soins. Ces franchises peuvent pénaliser les patients financièrement fragiles et atteints de maladies chroniques.

Honoraires médicaux : un reste à charge augmenté
Les honoraires médicaux font l’objet d’un traitement spécifique dans ces contrats responsables.
L’objectif affiché était  de désolvabiliser « par les organismes complémentaires les pratiques tarifaires excessives ».

L’assurance maladie, par ses tarifs opposables ne parvient pas à maintenir des honoraires en rapport avec la valeur réelle des actes médicaux tels qu’on peut les observer dans les autres pays de l’OCDE comparables au notre.
L’industrialisation d’actes techniques parvient à compenser en partie pour les médecins leur faible valeur nominale en en diminuant les coûts de revient. Mais pour ceux-ci, l’assurance maladie met déjà en œuvre, hors accord conventionnel, une diminution des tarifs opposables.
Pour nombre d’actes cliniques à forte valeur ajoutée et pour les actes de chirurgie, d’obstétrique et d’anesthésie, l’industrialisation n’est pas réalisable. La seule solution pour ces médecins est le dépassement du tarif opposable, qui permet de financer la qualité et l’innovation du secteur libéral. En effet, les fonds publics dédiés à la qualité et l’innovation sont à plus de 90% réservés aux soins délivrés dans les établissements publics quand les médecins libéraux assurent plus de la moitié des soins visés par ces fonds. C’est la raison pour laquelle plus de 80% de l’activité de chirurgie libérale est réalisée en secteur 2.

Les dépassements d’honoraires représentent en moyenne 30% des revenus des chirurgiens de secteur 2 ; il s’agit donc d’une part indispensable des revenus de ces praticiens libéraux.

L’ATIH (Agence Technique de l’Information sur l’Hospitalisation) dans ses données de 2015 analyse que depuis 2011, le montant moyen de chaque dépassement est stable : les praticiens n’augmentent pas indéfiniment leurs dépassements alors que la France est en pleine crise financière. Pourtant, le montant total a progressé de 30%. Le recours aux dépassements d’honoraires, s’il n’est pas la règle est de plus en plus fréquent.
Solvabiliser les dépassements d’honoraires des acteurs privés qui assurent plus de la moitié de l’activité en plateau technique lourd en France devrait être l’objectif des contrats responsables pour qu’ils constituent une véritable mesure sociale.

C’est la condition pour que les classes moyennes en France aient accès à ces soins de qualité effectués au moindre coût pour la société.
C’est l’inverse qui est appliqué, les contrats responsables ne sont tenus à aucun plancher de prise en charge : ils peuvent ne rembourser aucun honoraire au-delà du tarif opposable ; Ils sont plafonnés dans leur prise en charge à 125% au-delà du tarif opposable pour les actes des médecins de secteur 2 et à partir du premier janvier 2017, à 100%. Le plafond disparait pour les médecins qui se sont engagés dans un contrat de modération tarifaire négocié dans le cadre conventionnel avec l’assurance maladie.

Les contrats de modération tarifaire
Le premier contrat de modération tarifaire proposé en 2012, négocié contre l’avis des acteurs des blocs opératoires, dit « Contrat d’Accès aux Soins » (CAS) a été un échec. Peu de médecins l’ont adopté et encore moins de chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes. Cet échec reconnu à demi-mots par l’assurance maladie a motivé d’âpres négociations conventionnelles durant 6 mois en 2016 pour aboutir à une option plus souple proposée aux médecins de secteur 2 : l’OPtion à TArifs Maitrisés (OPTAM), déclinée spécifiquement pour les chirurgiens et obstétriciens en OPTAM CO.
L’avenir dira si les acteurs concernés se saisiront de cette opportunité pour faire tomber le plafond des contrats responsables. En effet, ces options contraignent les médecins à maintenir une pratique tarifaire qui était la leur en 2013, 2014 et 2015 ; alors que depuis 2013 les charges auxquels ils sont soumis ne cessent de croitre. Cet effet ciseaux menace la viabilité des entreprises libérales.

AU TOTAL

Les contrats responsables sont une opportunité pour les assureurs et les mutuelles qui se sont vu offrir un marché captif puisque devenu obligatoire sur les salariés et qui dès 2017 qui s’étendra aux retraités.
Il s’agit par contre d’une bien mauvaise affaire pour les patients qui se trouvent, pour beaucoup, moins bien assurés sur les honoraires médicaux qu’auparavant pour une cotisation qui n’a pas baissé. Le reste à charge au-delà des garanties des contrats augmente. De nombreux témoignages dont la presse s’est fait l’écho cet été atteste de cette perte de garantie pour de nombreux contrats passés en contrats responsables en janvier 2016. Le point qui vient d’être fait par l’organisme 60 millions de consommateurs dans son numéro de décembre 2016 illustre bien que le plafond de 100% de remboursement est en pratique trop bas pour les honoraires des actes chirurgicaux, anesthésiques et obstétricaux dans nombre de grandes villes pour que les restes à charge des patients diminuent avec les contrats responsables.

Pour les médecins enfin, il s’agit de contrats qui désolvabilisent les dépassements d’honoraires même modérés qui sont pourtant indispensables à l’activité libérale, tant les honoraires opposables sont déconnectés de la valeur réelle des actes.
En définitive seuls les assureurs sortent gagnant des contrats responsables, ce qui n’est pas surprenant puisqu’ils en sont à l’origine et en sont le support financier.
L’objectif affiché de lutter contre les dépassements excessifs (qui ne sont pratiqués que par 0,3% des médecins du privé et du public selon l’assurance maladie) ne sera pas atteint par ces mesures.
96% des contrats complémentaires de remboursent des honoraires modérés rendant problématique l’accès financier de la classe moyenne française à 80% de l’offre libérale de soins chirurgicaux qui représente plus de la moitié de l’offre chirurgicale du pays.
Une réforme de ce décret est nécessaire pour améliorer l’accès aux soins avec de 2 mesures conjointes : Introduire un plancher de remboursement minimum et relever le plafond de remboursement au-delà des tarifs raisonnables. C’est cet objectif que le syndicat Le BLOC poursuit après s’être attaché au cours de la négociation conventionnelle à rendre plus raisonnable l’option à tarif maitrisée de l’assurance maladie.

Docteur Bertrand de ROCHAMBEAU
Gynécologue Obstétricien
Président du SYNGOF Co-Président du BLOC