Abstract du CA du 5 septembre 2014

Actualité syndicale, Comptes rendus de CA

Le Conseil d’Administration est ouvert par le Dr PAGANELLI, secrétaire générale du SYNGOF.

 Colloque national gynécologie et société – E. PAGANELLI

Le Dr PAGANELLI fait part au Conseil de l’avancée du colloque qui aura lieu le 14 novembre prochain au Sénat Programme-Colloque-Senat. Elle encourage ses confrères à en faire la promotion car les inscriptions sont difficiles. Fiche-Inscription-Colloque
Le Dr de ROCHAMBEAU pense qu’il faut inviter les sages-femmes à cette manifestation et élargir à tous les syndicats et les collèges.
Le Dr PAGANELLI précise que le colloque est sous le parrainage de la sénatrice Aline ARCHIMBAUD.

Rémunération des objectifs de santé publique – E. PAGANELLI

Le Dr PAGANELLI lit la lettre envoyée à Philippe UHLMANN, directeur adjoint de la CNAM, en juin dernier, concernant la rémunération des objectifs de santé publique (Rosp) demandés par les gynécologues. Celui-ci a répondu que c’était très intéressant mais pas à l’ordre du jour. Les endocrinologues sont prioritaires. Grâce à ce dispositif, le versement moyen des Rosp en 2012 s’est élevé à 5300 € par médecin.
Elle demande à la salle quels objectifs il serait bon de rajouter pour la profession.
Différentes propositions sont données par les administrateurs :

  • Créneau d’urgence pour personne adressée par une sage-femme ou un médecin traitant,
  • Dépistage du cancer du sein,
  • Augmentation de pose de stérilet chez les nullipares,
  • Traçabilité des frottis pathologiques,
  • Traçabilité des femmes ayant une mammographie ACR 3 OU ACR 4,
  • Les échographies de grossesse,
  • Réduire les frottis annuels,
  • Choix de la première pilule selon les recommandations,
  • Recherche de diabète chez les gestantes,
  • Accès à l’ivg médicamenteuses au cabinet,
  • Dépistage de la trisomie 21,
  • Mammographie annuelle pour suivi cancer du sein.

Loi en préparation “stratégie de santé” – B. de ROCHAMBEAU

Le Dr de ROCHAMBEAU explique aux membres du CA que le gouvernement prépare une loi “Stratégie de santé”. Cette loi a été proposée au mois de juin à l’ensemble de la presse et sera présentée en septembre pour préparer la loi de financement de la sécurité sociale. Ce projet de loi sera discuté à l’Assemblée Nationale dans le 1er semestre 2015.
Lire le texte complet page 12 de la revue Syngof n°98

Intervention du Dr Jean MARTY pour commenter certains des aspects de la loi.
Fait très marquant, la loi prévoit la suppression des 14 missions de service public auxquelles l’accès avait été étendu par la loi HPST aux cliniques et pas seulement aux hôpitaux.
La mission qui avait été attribuée le plus souvent aux cliniques était la mission de permanence des soins. En un mot les « urgences ». Les urgences sont dès lors menacées plus ou moins rapidement dans le secteur privé.
Plus rarement c’est une mission de formation des internes. Cette disposition permettait aux internes de profiter d’une expérience médicale plus large et plus tôt que dans les CHU où ils sont parfois trop nom­breux. En effet la moitié des actes de chirurgie est produite dans les cliniques.

Si la loi est adoptée dans son état actuel, Le service public hospitalier rénové concentrera toutes les prérogatives de service public dans les hôpitaux publics et les ESPIC. En plus des 2 dangers que je viens de signaler (urgences, formation des médecins dans les cliniques), le plus grand risque porte sur l’accès aux innovations techniques. En effet, elles sont de plus en plus contingentées par des autorisations. Le principal critère d’attribution de l’autorisation selon les Pouvoirs publics est l’appartenance de l’établissement au service public. Sans possibilité de se rénover, la chirurgie libérale serait condamnée comme a été laminée l’obstétrique libérale avec la création des niveaux au profit de l’hôpital public.

Le texte prévoit la possibilité théorique pour l’ARS de confier le label de service public à une clinique mais à la condition exclusive qu’aucun médecin y intervenant ne pratique de complément d’honoraire. Mais même si l’établissement applique le ZERO dépassement, l’attribution du label de service public reste optionnelle pour les cliniques à la discrétion de l’ARS, quand il est de droit pour les CH et les ESPIC. Dans l’état actuel de la loi, la réalisation de dépassements de tarifs opposables en secteur privé ne disqualifierait pas l’hôpital pour le service public, ce qui est une rupture manifeste d’égalité de droit. Ce qui peut être un motif de pression sur les médecins qui les appliquent en secteur privé à l’hôpital pour qu’ils cessent immédiatement ou à brève échéance.

Il faut rappeler que les dépassements ont été autorisés dès 1980 et reconduits depuis parce que les honoraires opposables n’ont pas été revalorisés. Mais pour les actes dans le cadre du service public, notamment des urgences, les dépassements sont jusqu’à ce jour interdits. Cela démontre clairement que cette mesure ne s’inscrit pas dans l’objectif de réduire les dépassements pour un accès aux soins. Les domaines où ces dépassements étaient impossibles, c’est-à-dire les services d’urgences, sont menacés et l’accès aux soins est directement affecté par la loi car les services d’urgences publics sont régulièrement débordés et la population avait la satisfaction de pouvoir échapper à la pénurie et au climat des urgences publiques par ces services d’urgences privées.

Cette dévalorisation des cliniques a pour but de ramener l’activité de celles-ci vers l’hôpital public pour compenser les économies que doit engendrer la réduction des séjours médicaux (Insuffisance cardiaque, bronchites chroniques et développement de la chirurgie ambulatoire). Les médecins des hôpitaux ne doivent pas se réjouir de cette rupture d’équilibre en chirurgie publique et privée. Qu’ils se souviennent bien que la revalorisation de leur carrière autour des années 90 a été le résultat de la comparaison avec leurs collègues libéraux. Si l’administration hospitalière parvient à laminer l’attractivité du privé, les efforts pour retenir les jeunes chirurgiens dans les hôpitaux n’auront plus de raison d’être.

Les cliniques privées, avec la nouvelle équipe dirigeante de la FHP, prennent conscience que l’on prépare leur sacrifice. C’est le sacrifice de notre outil de travail. Nous devons avec elle nous préparer aux actions les plus déterminées et ne pas glisser vers un esprit de Munich.

Deux autres mesures de la loi méritent un commentaire :

  • Le tiers payant. Nous en avons discuté entre syndicats souvent opposés. Tous pensent que ce serait l’ouverture vers une surconsommation de la population. Le tiers payant appliqué largement pour les hospitalisations ne fonctionne pas si mal. Ce qui est plus judicieusement redouté c’est le risque d’une “usine à gaz”, de dysfonctionnement de l’articulation Assurance maladie et complémentaires. Il serait bien que ce soit la sécurité sociale qui mette en place un paiement unique pour nous. Le tiers payant doit être un paiement unique par carte verte (sesam vitale) et si ce n’est pas possible cela doit rester par la carte bancaire.
  • L’Open data. C’est l’ouverture des données chiffrées de la santé, tirées du PMSI, du SNIRAM, etc. Par l’intermédiaire des syndicats nous avions, de droit, un accès à toutes les données de la sécurité sociale. L’UNPS et l’UNCAM étaient partenaires dans la gestion du SNIRAM.
    Les nouvelles dispositions de la loi feront que notre accès sera soumis à l’autorisation de la CNIL. Nous ne disposerons plus aussi facilement des informations importantes.
    Il faut noter l’asymétrie des données. On sait tout sur l’activité et les honoraires des médecins libéraux. On ne sait rien sur les effectifs et les activités des médecins publics, car l’hôpital n’est toujours pas tenu de donner ses chiffres en dehors du PMSI.

Bertrand de ROCHAMBEAU précise un autre point de la réforme qui est le développement professionnel continu (DPC). Un chapitre octroie au récent CNPGO un rôle sur le contrôle du DPC. Cela nous paraît positif.
Par ailleurs, il est prévu le pilotage de l’UNCAM par le ministère de la santé. Dans ce cadre c’est le ministère qui donne les directives à l’Assurance maladie et l’ARS qui gère les hôpitaux. C’est l’étatisation de notre système de santé.
Un dernier chapitre concerne l’accréditation des équipes au sein des établissements de santé. L’accréditation qui était individuelle devient possible pour les équipes. Cela peut être aussi positif.

Négociation pour les soins de proximité et la chirurgie ambulatoire – J. MARTY

A l’heure actuelle, nous sommes en négociation conventionnelle sur la coordination des soins de proximité en alternative à l’hospitalisation. Les Pouvoirs publics souhaitent ne pas hospitaliser les patients chroniques et faire sortir les opérés rapidement des établissements. Donc il faut mobiliser les infirmières, les kinés, les sages-femmes libérales etc. pour cette coordination. La définition et le prix de cette coordination sont l’objet de cette négociation.
Si nous exprimons notre accord pour cette économie qui tend à réduire les hospitalisations ou leur durée nous ne pouvons accepter que notre responsabilité soit aggravée par la sortie précoce et l’interruption de notre surveillance. Dans l’immédiat, la négociation est sourde à notre préoccupation. Il serait, pour nous, suicidaire de favoriser l’ambulatoire si nous n’obtenions pas que la sécurité sociale qui dispose d’un système assurantiel, l’ONIAM, ne prenne pas à son compte l’accroissement de responsabilité puisque c’est elle qui demande cette réduction des frais d’hospitalisation. C’est son intérêt. En effet, les hospitalisations ne changeront pas si chacun de nous, n’est pas rassuré dans un changement de la façon d’utiliser l’hospitalisation.

Nous ne continuerons pas à augmenter la part ambulatoire pour des gestes plus lourds si ce problème de responsabilité n’est pas réglé pour les spécialistes.

Problème de responsabilité – J. MARTY

Certains de nos collègues qui, entre 2002 et 2012, ont eu des sinistres ayant dépassé le plafond sont aujourd’hui menacés de ruine. Le Dr FAVRIN préconise que chaque syndiqué qui se trouve face à un sinistre (ou même un simple problème) fasse expertiser son dossier par le comité des experts de Gynerisq. Cela l’aidera considérablement.
Le Dr MARTY dit que l’assurance est beaucoup plus attentive à partir du moment où le Syngof est partie prenante.
Plus généralement, pour le problème de responsabilité, les Pouvoir publics alertés depuis des mois ne réagissent plus à nos demandes.
Nous devons rencontrer le 25 septembre le Cabinet de la ministre. Vous pouvez lire en page 10 la note que nous lui adressons dès maintenant pour que nous puissions avoir quelques chances d’obtenir des réponses. Une action collective sera encore probablement nécessaire pour obliger le gouvernement à répondre.

Les sages-femmes seront-elles le joker de l’hospitalisation privée – B. de ROCHAMBEAU

Les parts de marché du privé en obstétrique fondent inexorablement avec le temps qui passe, de 50% début des années 90 elles ne représentent plus que 25% actuellement. La cause racine en est la raréfaction des accoucheurs qui exercent dans le privé. Si rien ne change, dans 5 à 10 ans, seuls quelques grosses maternités survivront dans des territoires spécifiques et le choix pour les femmes d’une offre privée à la naissance n’existera plus.
La capacité de recrutement d’une maternité dépend directement de son offre de consultations obstétricales. Tant que cette offre repose sur les seuls accoucheurs, leur raréfaction impacte à double titre l’activité des salles de naissance. D’une part en contraignant les équipes à se rassembler pour assurer une permanence obstétricale avec les contraintes du 21ème siècle, les maternités qui échouent sont contraintes de fermer : il y avait en France métropolitaine 1757 maternités en 1972, il en reste 535 en 2010. D’autre part, la raréfaction de l’offre de consultations détourne les patientes du système privé vers la consultation hospitalière publique. Les territoires où la concurrence existe sont de plus en plus rares. Ceux où seule l’offre publique est présente se multiplient et il est intéressant de regarder comment celle-ci s’est organisée pour faire face à cette exclusivité avec une nécessité d’offre numériquement suffisante. Traditionnellement assurée principalement par les gynécologues de ville qui adressent leurs parturientes au 8ème mois en maternité, leur nombre diminuant régulièrement, la consultation obstétricale s’est progressivement déplacée vers les rares médecins généralistes qui l’assurent et vers une activité hospitalière de consultation assurée par les médecins hospitaliers et de plus en plus par des sages-femmes au sein même des maternités.

Ce que les hôpitaux publics ont fait avec efficacité, le privé pourrait s’en inspirer. Il y a en France 22 000 sages-femmes formées dont 12 000 équivalents temps plein dans les hôpitaux et celles qui sont installées en privé libéral n’ont qu’une activité très parcellaire en obstétrique. La cour des comptes a estimé dans son rapport de 2011 que 5% des revenus des sages-femmes libérales étaient tirés des consultations, y compris celles de la grossesse. 5% des suites de couches, 5% du suivi de grossesse pathologique, 25% de rééducation périnéale et 50% de la prépa­ration à la naissance. Le reste se répartissant entre des échographies, des soins infirmiers et leurs frais de déplacement.

Pourquoi ces sages-femmes font si peu d’obstétrique en libéral ?
Parce qu’on ne leur a pas fait de place ! La crainte de voir changer les filières de recrutement, la crainte de voir échapper les patientes vers d’autres horizons ont été des freins puissants à leur intégration spontanée dans le paysage obstétrical libéral.

Et si elles représentaient les forces qui manquent au secteur privé obstétrical ?
Cette question mérite d’être posée sans délai, même si le mouvement très actif des plus agressives d’entre elles en a refroidi plus d’un parmi nous. Intégrer des sages-femmes dans le parcours de soins obstétricaux permettra de résoudre plusieurs difficultés de mutation de l’obstétrique moderne. Des relations privilégiées devront être tissées dans un esprit d’équipe entre les obstétriciens et les sages-femmes, entre les sages-femmes et les établissements de santé. La communauté libérale devra faciliter le parcours des patientes pour une prise en charge coordonnée avec des protocoles précis de surveillance, d’alertes et d’interventions. Il n’est pas impossible que les établissements soient intéressés à salarier des sages-femmes afin de les inté­grer dans leurs effectifs de salle de naissance tant que les obstacles de nature assurantielle pour permettre des accouchements aux sages-femmes avec un statut libéral ne sont pas levés. Les sorties précoces de maternité trouveront naturellement une surveillance adaptée par celles qui les ont suivis. L’éducation thérapeutique, le suivi de contraception, le suivi gynécologique de dépistage et surveillance se trouvera naturellement intégré pour ces patientes, ce qui constituera un argument de poids pour le secteur libéral face à la prédominance actuelle de l’offre publique.
Il est temps de se parler pour construire.

La totalité de ce compte rendu est dans la revue Les Cahiers SYNGOF N°98